PATOLOGIAS urologia

• Disfunção Erétil
• Ejaculação Precoce
• Queda de Libido
• DST
• Peyronie
• Infertilidade
• Fimose e Vasectomia

Urologia: Disfunção Erétil

Na era do medicamento Viagra muito da nossa sexualidade foi exposta. A emancipação das mulheres no mercado de trabalho por exemplo, garantiu a ela voz ativa, incluindo a questão sexual. A ereção é um dos sinais mais importantes da masculinidade. Com a ereção comprometida o homem se vê acuado e privado do domínio completo de sua vida. A famosa impotência ou falha pode gerar danos impactantes na qualidade de vida do homem e do casal. Além disso, a disfunção erétil pode ser um marcador precoce de risco de doença coronariana no futuro: “A disfunção de hoje poderá ser o infarto do miocárdio em 4 a 5 anos”. O tratamento tem que ser individualizado, cada caso avaliado em detalhe, explicitando o diagnostico preciso para que o resultado seja eficaz. O urologista é o especialista que garantirá o reestabelecimento da função erétil com tratamento dentro da ética sem desvios de conduta favorecendo tipos de tratamento a custos exorbitantes se aproveitando da fragilidade do paciente. Nossos especialistas com larga experiência nesta área garantirão uma avaliação precisa e tratamento completo e eficaz.

Mecanismo de ereção

1º Relaxamento das fibras musculares lisas* dos corpos cavernosos

2º Vasodilatação das artérias cavernosas. Permite maior fluxo sanguíneo aos espaços lacunares (distensão do espaço lacunar), que comprime o complexo venoso contra a túnica albugínea (mecanismo venoclusivo) gerando aumento da pressão intracavernosa resultando rigidez peniana

*no organismo temos dois tipos de fibras musculares. As fibras esqueléticas são as mais conhecidas e geralmente quando pensamos em músculos, estamos falando dela. Exemplos: bíceps, quadríceps. Quando falamos de musculatura lisa, recorremos aos músculos que estão nos órgãos internos como o tecido muscular do intestino, dos vasos sanguíneos, do útero, etc.

Bioquímica da ereção

O oxido nítrico é o principal neurotransmissor periférico que promove o relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos.

Enzima oxido nítrico sintetase sintetiza Oxido nitroso que atua na musculatura lisa dos corpos cavernosos aumentando concentração de GMP cíclico dentro da célula muscular lisa dos corpos cavernosos induz dissociação do complexo actina-miosina gerando diminuição da concentração de cálcio dentro da célula muscular lisa promovendo relaxamento das fibras musculares lisas.

Existe um efeito dominó onde as fibras musculares se comunicam (gap junctions) ocorrendo o relaxamento da musculatura lisa em sincronização.

Regiões cerebrais ligadas à ereção peniana

• Núcleo paraventricular
• Núcleos paragigantocelulares
• Hipocampo

Neurotransmissores do sistema nervoso central que atuam promovendo a ereção

• Dopamina
• Acetilcolina
• Prostanoides
• Oxitocina
• Peptídeo vasointestinal (VIP)

Inibindo a ereção

• Peptídeos opioides
• Endotelinas
• Noradrenalina

Flacidez e ereção

Habitualmente o pênis permanece em estado de flacidez determinado pelo estado de contração da musculatura lisa dos corpos cavernosos. Isto ocorre pela:

1. Tendência da musculatura lisa permanecer em contração (fator intrínseco da fibra)
2. Presença de neurotransmissores com padrão inibitório da ereção (padrão adrenérgico)

Porque ocorre a detumescência (flacidez) peniana após a ejaculação?

a) Diminuição da liberação de oxido nitroso

b) Inativação do GMP cíclico pela enzima fosfodiesterase

c) Atividade do sistema nervoso simpático

A enzima fosfodiesterase é responsável pela flacidez peniana promovendo a diminuição do GMPc e consequente contração da musculatura lisa. Existem 11 subtipos da enzima fosfodiesterase, mas as mais importantes são os 5,6 e 9. O subtipo que tem maior ação no tecido peniano é o 5, fosfodiesterase 5 (PDE5). Este conhecimento é fundamental para entendermos o mecanismo dos inibidores da PDE5, que são medicamentos usados na disfunção erétil como Viagra, Cialis, Levitra e Helleva. A PDE5 também é encontrada em outros tecidos do corpo humano: plaquetas, cerebelo, pulmão, medula espinhal, musculatura esquelética, coração, pâncreas, intestino, aorta e glândula adrenal. Isso explica alguns efeitos colaterais do uso destes medicamentos e também sua utilização em outras patologias como hipertensão pulmonar.

Causas de disfunção erétil

A causa da disfunção erétil, independente da sua etiologia, está sempre ligada ao desequilíbrio entre a contração e o relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos. A disfunção erétil (DE) pode ser classificada em 3 grupos:

• Orgânica
• Psicogênica
• Mista (orgânica e psicogênica)

Psicogênica

Quando a psique do individuo atinge o sistema neuro-vascular peniano impedindo o relaxamento das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos. Pode ser primaria, quando a queixa ocorre desde o inicio da atividade sexual e pode ser secundaria ou adquirida, quando a queixa se apresenta após um período de normalidade. Principais causas relacionadas à alteração psicogênica:

• Estresse emocional
• Coerção sexual
• Coerção pre-puberal
• Problemas de relacionamento (conflito conjugal, separação)
• Problemas com emprego (desemprego, diminuição de renda)
• Depressão
• Insatisfação com a vida
• Atitude pessimista
• Medo de falhar
• Excesso de preocupação em dar prazer à parceira
• Conceitos errôneos do desempenho sexual
• Parceira com atitude castradora
• Parceira desinteressada na relação
• Somatização dos problemas diários levados pra cama
• Insatisfação da imagem corporal própria ou da parceira
• Obrigação de fazer sexo mesmo sem desejo

Orgânica

Pode ser subdivididas em grupos:

Arterial

Diminuição do fluxo sanguíneo para o espaço lacunar do corpo cavernoso devido a um processo obstrutivo das artérias penianas devido à aterosclerose (obstrução dos vasos por placas de colesterol) ou trauma (cirurgia radical de próstata, fratura extensa de bacia) ou vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos).

Neurológica

Qualquer doença que gere alteração nos centros da ereção cerebral (AVC-derrame, Parkinson) ou na medula espinhal (trauma raquimedular, tumores de medula espinhal) ou nos nervos periféricos (cirurgia radical de próstata, diabetes Melitos, neuropatia do pudendo) pode causar DE.

Endocrinológica

Diminuição nos níveis de testosterona (hormônio masculino), aumento dos níveis de estrogênio e distúrbios da tireoide (hipotireoidismo) pode promover DE.

Tecidual ou Escape Venoso

Também chamada de disfunção venoclusiva. O envelhecimento e doenças degenerativas como diabetes Melitos e hipertensão arterial promovem a diminuição de fibras musculares e elásticas e aumento de fibras colágenas no pênis. Este desequilíbrio impede a expansão dos espaços lacunares do corpo cavernoso que impossibilita a oclusão das veias contra a túnica albugínea fazendo com que o sangue “escape do pênis”. Não basta o sangue entrar no pênis e tem que permanecer no corpo cavernoso pra manter a ereção. A doença de Peyronie também pode afetar a ereção, pois uma retração severa da túnica albugínea do corpo cavernoso altera o fluxo sanguíneo do pênis e o mecanismo venoclusivo (fuga venosa).

Medicamentosa

São medicamentos que agem nos diferentes níveis da ereção. Sistema nervoso central: ansiolíticos (Lexotan, Rivotril), antidepressivos (Prozac, Pondera) e antipsicóticos (Tegretol, Gardenal). Sistema vascular periférico: anti-hipertensivos, principalmente diuréticos (hidroclortiazida) e betabloqueadores (Propranolol). Diminuição da testosterona: antiandrogenicos (Androcur, Zoladex, Finasterida).

Mista

Associação de causas orgânicas e psicológicas.

Diagnostico

Historia clinica, exame físico, exames de laboratório e teste de ereção são as armas disponíveis para avaliação e classificação da DE.

Historia clinica

• Inclui histórico sexual com qualidade, frequência e duração das ereções, assim como alterações na libido, orgasmo e ejaculação. Presença de ereções firmes na manhã pode excluir danos ao sistema vascular do pênis.
• Afere-se o tempo de queixa e a percepção do paciente de quanto isto impacta sua qualidade de vida.
• Questiona-se doenças associadas como hipertensão arterial, diabetes Melitos, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, stent coronariano, angina), doenças vasculares periféricas (vasculites), uso de medicação (remédio para pressão alta) ou drogas recreativas (álcool, maconha), tabagismo, dislipidemias (colesterol e trigliceres alto), antecedentes de radioterapia, cirurgias e trauma na região pélvica ou perineal e alterações psicológicas.

Exame físico

Geral e especifico procurando aferir a integridade dos sistemas vascular, neurológico e endócrino.

Exames de laboratório

Hemograma completo, PSA, urina tipo I, testosterona total e livre, TSH, T4 livre, ureia, creatinina, colesterol total e frações, trigliceres, glicemia de jejum, estradiol, FSH, LH, prolactina.

Teste de ereção

Teste com medicação oral domiciliar com inibidores da PDE5 (Viagra, Cialis, Levitra ou Helleva). A forma de uso e os mecanismos de ação da medicação devem ser bem orientados ao paciente para que não gere uso inadequado do comprimido e falha na ereção. Considera-se falha da medicação 4 tentativas sem sucesso. Atenção nas contraindicações e recusa do paciente.

Teste de ereção fármaco-induzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina ou associações é oportuna quando da falha ou não realização do teste com medicação oral domiciliar.

Casos especiais

Ultrassonografia com Doppler colorido das artérias penianas sob TEFI e/ou arteriografia das artérias penianas são indicados para estudo especifico do sistema vascular do pênis. Tem indicação quando o TEFI isolado mostrar-se duvidoso ou quando tiver indicação de correção cirúrgica de anormalidades vasculares passiveis de cura.

Teste de tumescência noturna (Rigiscan) indicado quando existe duvida do componente psicológico não conclusivo pela historia clinica (anamnese).

Teste de avaliação neurológica sempre que houver suspeita de envolvimento do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal).

Tratamento

Primeira linha: inibidores da PDE5 e/ou psicoterapia Segunda linha: autoinjeção intracavernosa e/ou bomba de vácuo Terceira linha: implante de prótese peniana

Tratamento com medicação oral

Inibidores da PDE5 são vasodilatadores e promovem a ereção. São indicados nos casos de DE orgânica, psicogênica e mista. O uso de nitrato (Sustrate, Isordil, Monocordil) concomitante é contraindicado.

Sildenafina ou Viagra

Dose 25, 50 e 100mg. Dose inicial sugerida de 50mg 1hora antes da relação. Frequência máxima de 1 x ao dia. Álcool e comida próximo da administração pode alterar a absorção. Seu efeito clinico pode durar até 5 horas.

Tadalafila ou Cialis

Dose 5 e 20mg. Dose inicial sugerida de 20mg 30 minutos a 1hora antes da relação. Pico máximo da droga ocorre em 2horas. Frequência máxima de 1 x ao dia para 5mg e a cada 2 dias para 20mg. Álcool e comida próximo da administração não alteram a absorção. Seu efeito clinico pode durar até 36 horas.

Vardenafila ou Levitra

Dose 5, 10 e 20mg. Dose inicial sugerida de 10mg 25 minutos a 1hora antes da relação. Frequência máxima de 1 x ao dia. Álcool e comida próximo da administração pode alterar a absorção. Seu efeito clinico pode durar até 10 horas.

Iodenafila ou Helleva

Dose 40, 80 e 160mg. Dose inicial sugerida de 80mg 17 a 20 minutos antes da relação. Frequência máxima de 1 x ao dia. Álcool e comida próximo da administração não alteram a absorção. Seu efeito clinico pode durar até 18 horas.

Tratamento psicogênico

Primeiro passo é diagnosticar a DE psicogênica através de anamnese inicial realizada pelo urologista e consequente confirmação com o psicoterapeuta. Realizar tratamento de terapia sexual isolada ou em associação de medicação para DE. A terapia sexual é algo preciso e direto. Não é uma terapia pra toda vida. Geralmente de 12 a 16 sessões o resultado é expressivo. Técnicas de terapia cognitiva e comportamental são plenamente efetivas. Muitos pacientes se privam da cura por preconceitos para com a terapia sexual. O terapeuta é um profissional gabaritado a lidar especificamente com a queixa sexual. Se já foi difícil chegar até ao medico por inibição ou vergonha, quebre este preconceito e faça uma entrevista inicial com o terapeuta. Nesta ocasião boa parte das duvidas serão sanadas quanto à forma de tratamento e inibição de conversar sobre sua vida sexual com outra pessoa.

Autoinjeção intracavernosa

Prostaglandina (PGE1): 79% de sucesso terapêutico. Baixo risco de priapismo, cerca de 1%. Baixa frequência de fibrose dos corpos cavernosos. Dor no local da aplicação por até 3 horas como efeito colateral importante e motivo de abandono do tratamento Trimix: associação da PGE1, fentolamina e papaverina. Sucesso de 95%. Priapismo inferior a 0,5%. Inexistência de fibrose e dor na aplicação.

Implante de prótese peniana

Aperfeiçoada em 1973 com fio de prata revestido de silicone e colocação intracavernosa a prótese peniana maleável ganhou seu espaço. As mais modernas possuem mecanismos hidráulicos permitindo inflar (rigidez) ou desinflar (detumescência) a prótese. São confeccionadas com 2 ou 3 volumes dependendo do tipo de reservatório hidráulico.

A escolha da prótese vai se basear nas condições econômicas e na capacidade do paciente de manipular o mecanismo de insuflação. O índice de sucesso é de 90% para as maleáveis e 85% para as infláveis. As principais complicações são a rejeição e extrusão da prótese. As próteses infláveis também podem sofrer de defeitos hidráulicos com vazamentos e perda de pressão. Quando bem indicadas tem plena satisfação dos pacientes. A prótese inflável é mais fisiológica, pois permite o paciente desinflar seu mecanismo quando não desejar ter a ereção, permitindo uso de roupas apertadas ou sunga de banho.

Ejaculação Precoce

A ejaculação precoce é manifestada com estimulo sexual mínimo antes, durante ou logo após a penetração, de forma persistente ou recorrente, e normalmente antes do esperado pelo indivíduo, causando desconforto significativo e dificuldade no relacionamento. Ejacular antes do tempo satisfatório gerando desconforto na vida sexual do casal atinge mais de 15% dos homens.

É possível que a ejaculação precoce ocorra antes ou imediatamente depois do inicio do intercurso ou na ausência de ereção. A incapacidade de controlar a ejaculação, pode prejudicar a completa interação sexual buscada pelos parceiros, se tornando um grande incômodo para ambos.

É a ejaculação que ocorre mais cedo do que o desejado, antes ou logo após a penetração, causando desconforto a um ou ambos os parceiros sexuais. Observamos nestas três definições a ideia contida nas seguintes palavras: Satisfação, Controle, Tempo e Parceiros.

Não podemos imaginar que em todas as relações sexuais a satisfação será 100% atingida por ambos os parceiros. Mas a colocação de satisfação perante a ejaculação precoce diz respeito o quanto o homem e parceira se sentem bem com o tempo com que a ejaculação se deu. Quando mais da metade das relações sexuais são acompanhadas por insatisfação do homem ou da parceira em relação ao tempo da ejaculação podemos registrar esta percepção como um dado bem fundamentado de ejaculação precoce. Caso o homem tenha controle sobre sua ejaculação podendo retarda-la, o tempo fica excluído desta definição. O mesmo não pode dizer do homem que não tem controle sobre sua ejaculação, mas o faz num período prolongado. Exemplificando, o homem que ejacula rápido de forma consciente não pode ser classificado como ejaculador precoce. Também o homem que não tem controle sobre sua ejaculação, mas a faz num período prolongado não tem EP.

A ejaculação precoce pode ser definida quando o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT), ou seja, o tempo que o pênis permaneceu dentro da vagina desde o inicio da penetração até a ejaculação for menor que 1 minuto. A queixa é dita primaria quando a EP ocorre em todas as relações desde o inicio das atividades sexuais. Adquirida quando no passado houve um período sem ejaculação precoce. Recorrente quando a EP ocorre entre períodos satisfatórios.

Relação sexual inclui parceiros. Não podemos definir a EP sem citar a participação da parceira. Mas ao mesmo tempo uma parceira com disfunção sexual como a dificuldade de atingir o orgasmo, pode influenciar na satisfação do casal. A EP é um distúrbio do homem que atinge o casal. Não podemos excluir a possibilidade da parceira também ter uma disfunção sexual.

Classificação

EP ao longo da vida ou Primaria: Ejaculação rápida em todas ou quase todas as relações, com todas ou quase todas as parceiras, desde o primeiro relacionamento. Com tempo de ejaculação menor que 1 minuto em 90% das vezes e 10% entre 1 e 2 minutos após a penetração. Permanece rápida ao longo da vida em 70% dos casos e se agrava com a idade nos 30% restantes. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. Pode ocorrer ejaculação antes da penetração.

EP adquirida ou Secundaria: Ejaculação rápida que ocorre após período de desempenho sexual sem queixas, de inicio abrupto ou gradual. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. A disfunção erétil pode acompanhar a queixa. É comum a associação com distúrbios psicológicos ou de relacionamento. Obrigatório investigar fatores orgânicos como prostatite, disfunção da tireoide e queda da testosterona.

EP de variação natural ou Recorrente: Ejaculação rápida em determinadas situações se alternando com ejaculações em tempo normal. Dependente do nível de estimulo, estado de relaxamento, tolerância à excitação e capacidade de reação a conflitos. É um evento situacional e recorrente, uma variação do desempenho com periodicidade irregular. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. Pseudo-EP ou disfunção ejaculatória tipo EP: Ejaculação dentro do tempo normal ou até maior (5-25minutos), mas com a preocupação de ser um ejaculador precoce. Tem-se a sensação subjetiva de ejacular rápido. A capacidade de controle sobre a ejaculação está ausente ou diminuída. É comum a associação com distúrbios psicológicos ou de relacionamento.

Como a Ejaculação ocorre?

A ejaculação ocorre junto do orgasmo na resposta sexual masculina. Composta por dois estágios: emissão e expulsão. Os dois eventos ocorrem em sequencia automática sendo a expulsão inevitável logo em seguida da emissão. O colo vesical se fecha e o sêmen é depositado na uretra prostática através do ducto ejaculatório (emissão), neste momento a ejaculação não poderá ser mais retardada. Durante a expulsão ocorre relaxamento do esfíncter externo da uretra e contração coordenada dos músculos do assoalho pélvico. Sensações premonitórias (SP) ocorrem nos instantes anteriores da ejaculação, são eles: elevação testicular, contração muscular (miotonia), aumento da frequência respiratória e cardíaca.

A EP pode então ser definida como uma síndrome na qual está presente a incapacidade de identificação das sensações premonitórias (SP) e/ou do manejo adequado da resposta do corpo a essas sensações, não inibindo a ejaculação num estado crescente do nível de excitação. O homem numa constante ascendente de excitação sexual não é capaz de saber identificar os sinais que antecedem a ejaculação e também não consegue inibir ou adiar a ejaculação no momento das sensações premonitórias. Os ejaculadores precoces necessitariam aprender a manter a excitação em resposta às SP, em nível abaixo do limiar de emissão, o que controlaria o processo da ejaculação.

Existem diversos centros nervosos sob o comando da ejaculação, são eles: mesencéfalo, núcleo paraquedutal, núcleo pré-óptico posterodorsal, tálamo subparafascicular, núcleo posteromedial da estria terminal, núcleo amigdaloide posteromedial e núcleo paragigantocelular. Os neurotransmissores responsáveis pela ejaculação são predominantemente modulados pela serotonina e pela dopamina e em caráter secundário pela ocitocina, acetilcolina, GABA, neuropeptídios e óxido nítrico.

Causas da EP

• Hipersensibilidade dos receptores de serotonina
• Hipersensibilidade dos hormônios sexuais
• Variação na excitabilidade sexual
• Reflexo ejaculatório hipersensível
• Doenças associadas (prostatite, tireoidopatias, andropausa, disfunção erétil).

Dentro da classificação da EP o tipo primário seria regido por fatores neurobiológicos ou genéticos enquanto os tipos secundário, recorrente e pseudo-EP por fatores psicológicos ou variação da expressão do desempenho sexual. Existem também doenças associadas como causa da EP. A EP primaria também pode ter influencia psicológica.

Prevalência

A EP está presente entre 20 e 30% da população sexualmente ativa masculina. Estudos no Brasil apontam para um numero de 25,8% dos homens.

Diagnóstico

Realizado através da entrevista clinica feita pelo medico, auxiliada quando necessário de avaliação psicológica e de exames de laboratório. Neste questionário informações importantes devem ser estabelecidas, como:

• Realizar um histórico da atividade sexual. Pesquisar iniciação sexual inadequada.
• Quanto tempo o paciente demora desde a penetração até a ejaculação?
• A queixa ocorre desde o inicio da atividade sexual? Qual o tempo da queixa?
• A queixa ocorre em todas as relações? Existem situações sem EP?
• Existe suspeita de alguma doença associada que pode influenciar a ejaculação?
• Faz uso de medicação ou drogas? Apresenta alguma doença associada?
• O paciente tem controle sobre a ejaculação? Consegue retardar se quiser?
• Consegue perceber as sensações premonitórias (SP)?
• A mudança de parceira influencia na ejaculação? A parceira colabora com a percepção da EP? Qual é a influencia da parceira na EP? A parceira tem comportamento competitivo?
• Qual é o entendimento psíquico que o paciente tem sobre a EP? Perfil psicológico?
• Apresenta algum transtorno psicológico além da disfunção ejaculatória?
• O paciente é capaz de identificar um fator que favoreceu o aparecimento da EP? Existe algum evento psicossocial que desencadeou a EP (desemprego, dificuldades econômicas, gravidez, divorcio, parceira doente, mudanças da estrutura familiar, perda de parentes ou amigos)?
• Existe diferença no período da ejaculação quando pratica masturbação, sexo oral ou anal?
• Já fez tratamento para EP? Qual? Como evoluiu?
• Já realizou alguma medida para adiar a ejaculação? Pensamentos neutros não sexuais? Anestésicos? Stop-Start? Stop-Squeeze? Medicação? Psicoterapia? Cirurgia*?

*É contraindicado aos pacientes portadores de ejaculação precoce qualquer tipo de cirurgia que possa dar a falsa esperança de resolução. Não é recomendada a realização de cirurgia de neurotripsia dos nervos penianos bem como a colocação de prótese peniana para tratar ejaculação precoce.

Tratamento

O tratamento é dependente da classificação da EP.

Primaria: responde muito bem aos medicamentos que retardam a ejaculação. Psicoterapia poderá ser associada a critério medico caso identifique este beneficio.

Secundária: responde ao tratamento da doença de base que ocasionou a EP. Exemplos: prostatite (antibióticos e anti-inflamatórios prostáticos), tireoidopatias (correção do hipotireoidismo), andropausa (terapia de reposição de testosterona), disfunção erétil (inibidores da fosfodiesterase tipo 5 como Viagra, Cialis, Levitra). A psicoterapia tem indicação se a doença de base tem origem psicológica. O uso de medicação que retarda a ejaculação poderá ser incluído na terapêutica se necessário.

Recorrente: deve-se primeiramente esclarecer ao paciente que esta condição não necessariamente pode ser classificada como uma disfunção. Quando o tratamento é requisitado pelo paciente, a psicoterapia é suficiente para que os homens recuperem sua confiança. Pseudo-EP: respondem a orientação e psicoterapia.

Medicação Oral

Clomipramina: antidepressivo tricíclico que inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Efeitos adversos são sonolência, boca seca, constipação e náusea. Os efeitos colaterais são mais severos que os ISRS, mas tendem a diminuir com o tempo de uso. Pacientes referem melhora na satisfação pessoal, relacionamento e habilidade das parceiras em atingir o orgasmo. Nomes comerciais mais comuns: Anafranil, Anafranil SR, Clo. Dose usual dos comprimidos: 10, 25 e 75mg. A posologia deve ser ajustada individualmente, sendo recomendado iniciar com 1 comprimido revestido de 25 mg. Se necessário, aumentar a dose para 50 mg após 2 semanas. A dose ideal de manutenção situa- se entre 25-50 mg/dia, podendo ser administrada em uma tomada à noite ou 2 vezes ao dia. A biodisponibilidade da Clomipramina não é afetada pela ingestão de alimentos. Como qualquer outro antidepressivo não é indicado o uso de álcool.

Amitriptilina: antidepressivo tricíclico semelhante à Clomipramina que inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina. Comprimidos de 25 e 75mg. Nomes comerciais mais comuns: Tryptanol, Amytril. Dose inicial de 25 a 50mg evoluindo para 75mg com máximo de 150mg preferencialmente à noite.

Trazodona: é um antidepressivo que possui inibição seletiva da recaptura da serotonina no cérebro e outras ações farmacológicas em receptores adrenérgicos. Comprimidos de 50, 100 e 150mg. Nomes comerciais mais comuns: Donaren, Donaren Retard. 75 a 150mg/dia. Administrar durante ou logo após as refeições a fim de evitar irritação gástrica. Embora 75% dos pacientes apresentem melhora em 2 semanas, às vezes é necessário um período superior a 30 dias para produzir efeitos terapêuticos significativos. Suspender a medicação gradualmente. Evitar bebidas alcoólicas ou outros depressores do SNC. Cuidado ao levantar- se ou sentar-se abruptamente, pode ocorrer vertigem. A dose inicial de 50 a 150 mg/dia dividida em 2 vezes ao dia ou administrada em dose única à noite. A dose pode ser aumentada em 50 mg/dia a cada 3 ou 4 dias se necessário e se tolerada. A dose máxima não excede normalmente 400 mg/dia em doses divididas.

Paroxetina: antidepressivo do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Efeitos adversos são: disfunção do desejo e da excitação, diminuição do apetite, sonolência, insônia, vertigem e tremor, visão turva, bocejo, náusea, constipação, diarreia, boca seca. Os efeitos colaterais são mais severos com o uso por longo prazo ou doses elevadas. A terapêutica com IRRS não pode ser descontinuada de maneira abrupta com risco de síndrome de abstinência com náusea, vomito, cefaleia, letargia, tontura, agitação, insônia que aparecem após 1 a 3 dias de descontinuidade e permanecem por 7 dias em media. Apesar de serem considerados “off-label” no tratamento da EP, são os medicamentos de melhor eficácia e adesão dos pacientes. Nomes comerciais mais comuns: Aropax, Paxil CR, Pondera, Cebrilin, Roxetin, Paxan, Benepax, Aotin, Moratus. Embora cloridrato de Paroxetina não aumente a deterioração da habilidade mental e motora causada pelo álcool, o uso concomitante de álcool e cloridrato de Paroxetina não é aconselhado. A dose recomendada é de 20 mg ao dia. Em alguns pacientes pode ser necessário aumentar a dose. Isto deve ser feito gradativamente, em aumentos de 10 mg até 50 mg/dia.

Fluoxetina: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 20mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Prozac, Verotina, Verotina gotas, Verotina S (semanal), Eufor, Daforin, Fluxene, Psiquial, Prozen.

Sertralina: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 50mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Zoloft, Tolrest, Assert, Serenata, Dieloft.

Citalopram: semelhante à Paroxetina. Dose usual recomendada de 20mg/dia. Nomes comerciais mais comuns: Cipramil, Procimax, Denyl, Citta, Maxapran.

Dapoxetina: é um antidepressivo do tipo ISRS com uma farmacocinética peculiar, permite atingir rapidamente alta concentração e eliminação, após administração oral, o que contribui para o tratamento sob demanda. Efeito adverso principal é náusea e secundariamente em menor proporção cefaleia, tontura, diarreia e insônia. A dose usual é de 30 ou 60mg 1 x ao dia sob demanda, ou seja, 30 minutos pelo menos antes da relação sexual. Um ótimo efeito sob o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) aumentando por 3 vezes em media. Nome comercial: Priligy. Inibidores da fosfodiesterase tipo 5: são medicamentos que facilitam a ereção. É de utilização controversa em homens com EP sem disfunção erétil ainda que existam trabalhos que sugiram uma efetividade e outros que não demonstram diferença. O uso desta medicação é em associação ao uso dos ISRS. Efeitos colaterais comuns são: rubor facial, coriza e cefaleia. Podem ser usados sob demanda antes da relação sexual ou diariamente (Tadalafina 5mg). Exemplos de nomes comerciais: Viagra (sildenafila 25,50 e 100mg), Cialis (Tadalafina 20mg), Cialis diário (Tadalafina 5mg), Levitra (vardenafila 10 e 20mg), Levitra ODT (vardenafila 10mg sublingual).

Tramadol: analgésico opioide sintético de ação central que inibe a recaptação da noradrenalina e serotonina. Pode ser usado sob demanda na dose de 50mg já que tem a farmacocinética parecida com a Dapoxetina. Mas falta segurança no seu uso rotineiro além do risco de dependência. Poucos estudos indicam seu uso para controle da EP e a bula da medicação não menciona o uso da medicação para esta finalidade. Ocitocina: medicação usualmente usada para induzir o trabalho de parto. Também regula a resposta excitatória promovendo sensação de bem estar e segurança. Posologia sob demanda usando 30 minutos antes da relação, pelo menos. Tem apresentação sublingual e spray nasal.

Agentes Tópicos

Lidocaína/Prilocaína: são anestésicos que causam dessensibilização, aumentando o controle ejaculatório e IELT. O uso de preservativo é obrigatório, pois o contato do produto na vagina poderá anestesia-la.

Psicoterapia

Pontos favoráveis para o sucesso da psicoterapia:

• Ausência de doenças psíquicas associadas: Síndrome do Pânico, Transtorno Bipolar, Transtorno Obsessivo Compulsivo, etc.
• Relacionamento estável e sem conflitos conjugais.
• Parceira motivada e sem disfunção sexual.
• Paciente motivado e disponível para o tratamento

Objetivos da psicoterapia:

• Fornecer informações sobre a sexualidade do casal.
• Desenvolver estratégias para controle da ejaculação (dessensibilização).
• Proporcionar ao homem confiança em seu desempenho sexual.
• Reduzir a ansiedade no desempenho sexual.
• Modificar o repertorio sexual rígido quebrando paradigmas.
• Superar obstáculos à intimidade. Solucionar problemas interpessoais inerentes a EP.
• Compatibilizar pensamentos e sensações do casal.
• Melhorar a comunicação do casal.
• Mediar conflitos e atritos do casal a favor da intimidade e do estimulo sexual.
• Minimizar e prevenir recaídas.

O tempo médio da terapia é de seis meses ocorrendo de 1 a 3 sessões por semanas. A participação da parceira traz melhores resultados.

Exercícios Sexuais

Stop-Start: o homem é orientado a iniciar a estimulação sexual genital até próximo da ejaculação, neste momento, a estimulação deve ser interrompida esperando que a sensação de iminência de ejaculação se dissipe. Esta ação deverá ser repetitiva até o homem melhorar o controle sobre a ejaculação. Pode-se também fazer o treinamento através da masturbação com auxilio de lubrificantes, simulando a penetração vaginal. Esta técnica foi desenvolvida por Semans em 1956 e tem como objetivo prolongar o reflexo neuromuscular responsável pela ejaculação.

Squeeze: quando o homem atinge o ponto de iminência da ejaculação, o estimulo sexual vaginal e interrompido e a parceira pressiona por alguns segundos a glande. O procedimento deverá ser repetido varias vezes. Esta técnica foi descrita por Master e Johnson.

Vagina “Calma”: técnica onde a parceira fica por cima do homem controlando os movimentos da penetração na qual por alguns momentos esta movimentação deverá ser interrompida.

Criticas aos exercícios sexuais:

• O casal percebe que estas técnicas são antinaturais.
• Há interrupção da estimulação sexual da parceira.
• Perda do erotismo e sensação de mecanização do sexo.
• Perda da comunicação afetiva com foco isolado na ejaculação

Tratamento Funcional Sexológico

O foco deste tratamento esta na excitação e não na ejaculação isolada. Imagina-se que administrando a excitação, a ejaculação teria seu controle mais fácil. A grande vantagem sobre os métodos tradicionais é que nesta técnica não ocorre a interrupção da atividade sexual.

Foco do tratamento

• Ampliação do repertorio sexual
• Redução da ênfase no coito
• Melhorar a comunicação dos parceiros
• Consciência sobre o controle da excitação
• Menor ênfase no coito e maior ênfase no relacionamento
• Ampliação do interesse no ambiente sexual
• Importância da estimulação psicológica e situacional

Tratamento Multimodal

Utiliza de técnicas de atuação na farmacocinética e na psicologia controlando o centro da excitação/ejaculação. Associa a medicação com a psicoterapia cognitivo-comportamental.

• Fantasias mentais
• Pausas com troca de posição
• Prioridade no controle da ejaculação
• Superação da vergonha/constrangimento
• Satisfação do casal com aconselhamento
• Medicação oral para aumento do IELT

Conclusão

Não podemos classificar a EP como um problema de nervosismo ou ansiedade ou experiência. Sabemos que a incidência de EP na população idosa é muito semelhante à população jovem. Muitos mecanismos ocorrem por fenômenos neurobiológicos controlados por setores inconsciente do nosso cérebro. O centro da ejaculação é modulado pelo nosso córtex que está sujeito a influencia do meio externo tanto do “eu” como da parceira.

Sexo é aprendizado e treino. Uma lição de doar e receber. Não são raros os casos de homens com mais de uma parceira referir que com essa ou aquela a “coisa” funciona melhor ou quando tinha outra namorada era diferente. Resumindo, a EP é uma condição que afeta o individuo lhe causando sofrimento, levando a uma baixa satisfação e perda da qualidade de vida para o casal. Devemos tratar a EP com respeito, sem preconceitos e de preferencia com caráter multiprofissional. Amenizar o sofrimento e acolher o paciente diante da sua queixa promovendo a cura ou melhora desta condição.

Queda de Libido

Andropausa ou Queda de Libido - Testosterona Baixa

Envelhecer faz parte da vida. Envelhecer com qualidade é um direito do homem. Estilo de vida, maus hábitos alimentares, falta de atividade física constante, stress, má qualidade do sono e o inexorável passar dos anos farão seus hormônios declinarem. A testosterona é o principal hormônio do homem, quando diminui seus níveis no sangue vários sintomas apareceram, lembrando uma “Andropausa”. Dificuldade de ereção, diminuição da libido, do ejaculado e da sensação do orgasmo; perda de massa muscular, obesidade abdominal, síndrome metabólica; memoria fraca, alteração do humor, cansaço e desanimo são alguns desses sintomas.

Testosterona baixa ou Andropausa: O diagnóstico da queda de testosterona ou do Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino (DAEM) ou hipogonadismo de início tardio ou da andropausa está fundamentada na presença de sintomas clínicos associados à redução dos níveis no sangue de testosterona. O DAEM tem um início insidioso e sua progressão é bastante lenta. O quadro clínico pode ser bastante rico e caracterizar-se por alterações da sexualidade envolvendo a libido (desejo), ereção, orgasmo e ejaculação; mudanças no humor, do padrão do sono, depressão, alterações cognitivas (memoria, raciocínio), diminuição e atrofia da massa muscular, fadiga e aumento da gordura visceral ou abdominal (cintura > de 94cm).

Não necessariamente todos os pacientes com DAEM apresentarão esses sintomas na íntegra. Existem questionários para avaliação clínica da queda da testosterona, entretanto, sua utilidade é questionável do ponto de vista prático.

Os valores normais de testosterona variam de acordo com a metodologia empregada pelos laboratórios, e a definição bioquímica de baixa testosterona em homens acima de 35 anos ainda não está claramente estabelecida. A utilização de diferentes técnicas resulta em faixas variáveis de normalidade (tabela 1). Esses diferentes métodos de avaliação não levam em consideração outros parâmetros que podem determinar variações nos níveis séricos do hormônio como faixa etária, grupo étnico, índice de massa corpórea e outros. A queda da testosterona com o envelhecimento é um fenômeno normal. A busca do individuo para um envelhecimento com qualidade é um direito. O tratamento de reposição de testosterona (TRT) deve respeitar critérios embasados em trabalhos científicos com acompanhamento medico rigoroso e indicações precisas excluindo falsas promessas de rejuvelhecimento e isenção de consequências pelo uso indiscriminado.

Epidemiologia

Projeção da população idosa no Brasil:

• 2025 1 idoso para cada 2 jovens
• 2050 1 idoso para cada 1 jovem

Andropausa ou DAEM nos EUA:

• 4 milhões de pacientes
• Sendo que apenas 5% recebem tratamento

*A prevalência da queda da testosterona poderá ser maior ou menor dependendo do nível de corte que se considera o normal e a doença.

A) Utilizando corte de Testosterona Total de 12nmol/L ou 345ng/dl (Vermeulen). Tabela 2

B) Utilizando corte de Testosterona Biodisponivel de 70ng/dl(Morley). Tabela 3

C) Utilizando corte de Testosterona Total de 317ng/dl(Massachusetts Male Aging Study, Baltimore Longitudinal Study e New México Aging Process Study). Tabela 4

D) Miscelânea. Tabela 5

Conversão:

• Testosterona nmol/L = Testosterona ng/dl x 0,0347
• Testosterona ng/dl = Testosterona nmol/L x 28,82

Conceito de testosterona baixa: o que é normal, subnormal e doença?

A medicina não pode ser homogeneizada. Cada paciente deverá ser avaliado como um ser único. É muita hipocrisia definir que um homem com nível de testosterona de 355ng/dl seja normal, mesmo ele jurando que sua qualidade de vida está ruim e outro homem que a testosterona esteja em 344ng/dl o classificamos como doente. A reposição de testosterona poderá ser realizada no paciente que tenha níveis ditos normais ou sub-ótimos de testosterona desde que se apresentem os sintomas da andropausa. Deve-se excluir outras causas que afetem ou simulem a andropausa e submeter o paciente a um teste terapêutico por um curto período quando os sintomas devem melhorar com o aumento do nível da testosterona. O reverso também deve seguir a mesma regra, paciente sem queixas ou sinais de andropausa não deve fazer reposição hormonal com testosterona quando seu exame estiver no nível abaixo do normal.

Diferença de Andropausa e Menopausa

Menopausa é universal, ou seja, todas as mulheres terão menopausa. Em media apartir dos 51-52 anos de idade. Na andropausa, parte dos homens apresenta queda da testosterona. O inicio poderá ser lento e se manifestar em diferentes faixas etárias apartir dos 35anos de idade em media quando o homem atinge seu pico e inicia o declínio cerca de 10% por década.

A mulher perde a capacidade de engravidar. No homem nem sempre a andropausa é acompanhada de infertilidade.

A mulher tem um sinal, a parada da menstruação. No homem os sinais da andropausa são sutis como a perda de massa muscular e rarefação dos pelos.

Fisiologia da testosterona

Cerca de 7mg(4-10) de testosterona são produzidos diariamente no homem jovem o que garante uma concentração de cerca de 350 a 1000ng/dL. No homem com mais de 65anos a media é de 4,2mg/dia.

1. GNRH produzido no hipotálamo (núcleo arqueado do cérebro) estimula
2. FSH e LH produzido na adenohipofise (glândula neuroendócrina) estimulam
3. Espermatogênese e produção de testosterona no testículo estimulam
4. Ações nos tecidos-alvos (pênis, cérebro, musculo, osso, gordura, laringe).

Produção

• 95% da testosterona é produzida no testículo
• 5% na suprarrenal

Circulação da testosterona no sangue

• 60% ligada fortemente a SHBG (sex hormone binding globulin)
• 38% ligada fracamente à albumina
• 1-3% testosterona livre
• Testosterona biodisponivel (40%) = testosterona livre + testosterona ligada à albumina
• Variação de 15-20% de sua concentração no sangue durante 24horas com pico entre 8-10h da manhã.

Fatores de aumento do SHBG e queda da Testosterona Biodisponivel

• Idade
• Hipertireoidismo
• Baixa testosterona
• Aumento de estrógenos
• Alcoolismo

Por que a testosterona cai?

A testosterona entra em declínio de produção apartir dos 35 anos devido à diminuição do numero e tamanho das células de Leydig (células produtoras de testosterona) no testículo, diminuição da circulação sanguínea nos testículos, aumento do SHBG e aumento do estradiol consequente ao aumento do tecido gorduroso.

Causas primarias de hipogonadismo ou testosterona baixa:

O dano é diretamente no testículo com queda da produção de testosterona.

• Quimioterapia
• Radioterapia
• Síndrome de Klinefelter
• Orquite pós-caxumba ou bacteriana grave
• Trauma
• Envelhecimento ou falência do testículo

Causas secundarias de hipogonadismo ou testosterona baixa:

O dano ocorre em outros órgãos que influenciam o testículo a diminuir sua produção de testosterona.

• Obesidade ou Síndrome Metabólica
• Medicamentos (corticoides, espirolactona, cimetidina, flutamida, cetoconazol).
• Tumores hipotalâmicos ou hipofisarios
• Tumor testicular
• Tumor de adrenal
• HIV
• Cirrose hepática
• Hipotireoidismo
• Hiperprolactinemia
• Insuficiência renal
• Hemocromatose

Como a testosterona age no nosso corpo

O caminho da testosterona é atingir os órgãos-alvos, se não ela será rapidamente degradada no fígado (androsterona e desidroepiandrosterona) e depois transformadas em glicuronideos ou sulfatos e excretadas na bile ou na urina. Nos órgãos-alvos agem a testosterona e a diidrotestosterona (DHT), subproduto mais potente formado a partir da enzima 5 alfa redutase.

DHT

Tem ação sobre a próstata, pele (ativa produção sebácea, espessura e consistência do subcutâneo) e pênis.

Testosterona

Tem ação sobre o musculo estriado, ossos e laringe.

Ação da testosterona nos órgãos-alvos:

Musculatura

Hipertrofia e hiperplasia muscular: indução do sistema proteico celular, indução do IGF-1(subproduto do hormônio do crescimento) e recrutamento celular mesenquimal pluripotencial para diferenciação miogênica (produção muscular).

Gordura

Redução de gordura pelo estimulo da lipoproteína lipase e inibição do recrutamento celular mesenquimal pluripotencial para diferenciação adiposa (inibição da lipogênese).

Pelos

A testosterona é transformada em DHT nos folículos pilosos. Púbis e axilar requer baixa concentração de DHT, já barba e tórax alta concentração. A alta concentração de DHT faz inibir o crescimento na região central da cabeça.

Rins

Estimula produção de eritropoietina, fundamental na manutenção dos glóbulos vermelhos e na prevenção da anemia.

Sexualidade

Mantem a libido, a ereção, a intensidade do orgasmo e o volume da ejaculação.

Cérebro

Preserva a função cognitiva e a memoria.

Pênis

Estimula a produção de oxido nítrico, trofismo tecidual e ação vasodilatadora que são ações fundamentais para uma ereção rígida e duradoura.

Laringe

Engrossa as cordas vocais e dá a característica da voz mais grave do homem. Quando a testosterona entra em queda a voz não afina, pois as modificações ocorrem na puberdade. A mulher que faz uso indiscriminado de anabolizantes pode sofrer alterações nas cordas vocais por ação de esteroides semelhantes à testosterona e adquirir a voz mais grossa, mesmo se parar de usar.

Fenômeno da Aromatização. O homem produzindo estrógeno! Reação de transformação da testosterona em estradiol (estrógeno-hormônio feminino) que ocorre no tecido adiposo (piora com obesidade), fígado e núcleos cerebrais.

Ação do estradiol no homem:

Níveis normais

• Desenvolvimento ósseo (previne osteoporose)
• Proteção coronariana (previne o infarto do miocárdio)

Níveis aumentados

• Ginecomastia
• Fogachos
• Queda da libido
• Obesidade
• Infertilidade
• Falha na reposição de Testosterona

Envelhecimento e queda dos hormônios

• DHEA e SDHEA (precursor da testosterona e do estradiol)

Ocorre queda de 60% entre 40-80 anos.

• LH (hormônio produzido na Hipófise que estimula a produção de testosterona)

Geralmente está normal ou baixo, diferente do que se espera de um hipogonadismo hipogonadotrofico (falência ou envelhecimento testicular) na qual a queda da testosterona estimularia um aumento por feed back do LH. Daí surge à teoria que a baixa da testosterona com o envelhecimento advém tanto da baixa produção do testículo (1ª) como também da disfunção da hipófise (2ª).

• SHBG (proteína que se liga fortemente a testosterona, deixando-a inativa).

Ocorre aumento, deixando parte da testosterona que ainda resta inativa.

• Testosterona Total e Testosterona Livre

Ocorre queda. O ciclo da testosterona permanece estável sem picos e abaixo da media com o envelhecimento. Paciente refere que não apresenta mais ereção matinal. O declínio é de 0,8% por ano da Testosterona Total, 2% da Testosterona Biodisponivel e ocorre um aumento de 1,6% da SHBG.

Diagnostico diferencial. Se não é andropausa, o que é então?

O paciente tem queixas de andropausa, mas os níveis de testosterona são normais.

• Depressão
• Senilidade
• Estresse
• Medicações
• Doença vascular cerebral

O envelhecimento gera alterações cerebrais por danos vasculares e degenerativos. Mas a baixa testosterona pode justificar o menor desempenho de homens hipogonadicos (testosterona baixa) como déficit de memoria, desempenho visual e espacial e memoria visual.

A depressão pode ser piorada por níveis baixos de testosterona e a TRT poderá melhorar o quadro de depressão se comparar somente com o tratamento convencional com antidepressivos.

Quadro clinico

Sempre guiado pela queixa seguida da comprovação da testosterona baixa.

Os sintomas nem sempre são os motivos da consulta, mas são as causas da queda da qualidade de vida. Os sintomas variam de frequência e intensidade. Às vezes sutis como a perda da massa muscular ou diminuição do ejaculado às vezes clássicos como a perda de libido e disfunção erétil.

Alterações psíquicas

• Aumento da depressão
• Fadiga
• Diminuição da atividade intelectual
• Perda da orientação espacial
• Alteração do humor (paciente ranzinza/mal-humorado)
• Insônia

Alterações físicas

• Diminuição da massa muscular
• Diminuição dos pelos corporais
• Anemia
• Osteoporose
• Fogachos
• Suor intenso
• Aumento da gordura corporal
• Aumento das mamas

Sintomas sexuais

• Diminuição da libido (falta de vontade de ter sexo)
• Disfunção erétil ou impotência
• Diminuição da intensidade do orgasmo
• Diminuição do volume do ejaculado
• Ejaculação retardada ou demorada

Características mais comuns (Tabela 6):

Alguns benefícios do Tratamento de Reposição de Testosterona (TRT)

Um paciente com depressão e queda dos níveis de testosterona quando faz TRT melhora a depressão. Se o mesmo individuo apenas tratar a depressão os sintomas de andropausa não vão desaparecer, será preciso repor testosterona.

O obeso que faz tratamento para emagrecer poderá recuperar seus níveis normais de testosterona, desde que seus testículos estejam com a função preservada. Quando a causa do hipogonadismo for primaria (orquite pós-caxumba) e tiver associação uma causa secundaria (obesidade), mesmo se o paciente anular a causa secundaria os níveis de testosterona continuaram baixos, pois o defeito ocorre no testículo.

A TRT poderá aumentar 8% da massa óssea.

A reposição de testosterona em paciente com Diabetes Melitos poderá melhorar os níveis de glicemia.

Paciente com níveis baixos de testosterona tem maior risco de doença coronariana e aterosclerose. A TRT melhora angina e a depressão do segmento ST do ECG.

A reposição de testosterona poderá facilitar a ereção mesmo naqueles pacientes que falharam com o uso de Viagra ou similares.

Os pacientes melhoram a força muscular e o equilíbrio, prevenindo o risco de quedas e fraturas.

O raciocínio fica mais claro, a memoria mais efetiva. Antes depressivo e passivo, agora empreendedor e ativo.

Nítida melhora da qualidade e estilo de vida. O paciente tem vontade de sair de casa, passear, viajar, praticar esporte. Contagia a família, que recupera o homem da casa.

Contraindicação de TRT:

Absolutas:

• Câncer de próstata não controlado
• Câncer de mama (risco de aumento do estradiol por aromatização)

Relativas:

• Policitemia (inverso da anemia, elevação dos níveis dos glóbulos vermelhos)

Tratamento

A forma ideal de reposição de testosterona deve contemplar características de segurança, conveniência, liberação adequada da substância com princípio ativo, flexibilidade de doses, eficácia em normalizar os níveis séricos fisiológicos da testosterona e dos seus metabólitos (estradiol e dihidrotestosterona) e ser viável do ponto de vista do custo e benefício. Outras características adicionais incluiriam a ausência de hepatotoxicidade, aplicação fácil e tolerável, respeitando a privacidade do paciente.

De uma maneira geral, a terapia de reposição hormonal pode ser dividida em:

a) Terapias de substituição nas quais a testosterona exógena (produzida fora do organismo) é fornecida ao indivíduo. A testosterona endógena é aquela produzida pelo testículo ou suprarrenal.

b) terapias que estimulem a produção da testosterona endógena.

A) Formas de substituição hormonal

A reposição de testosterona é indicada quando a presença de sintomas sugestivos de DAEM for acompanhada de níveis subnormais desse hormônio. As formas de tratamento com testosterona diferem em vários aspectos, incluindo perfil de segurança, via de administração, dosagem e intervalo de uso. O objetivo da reposição hormonal é restabelecer os níveis séricos fisiológicos da testosterona. A terapia de reposição de testosterona pode ser feita através das vias oral, transdérmica, injetável e bucal. Todas as preparações comercialmente disponíveis da testosterona, com exceção dos derivados 17 alfa-alquilados, são eficazes e seguras.

1) Orais

As formas alquiladas de uso oral (metiltestosterona e fluoximesterolona) revelaram índices inaceitáveis de hepatotoxicidade, inclusive com a indução de neoplasias hepáticas, o que motivou terem sido proscritas das opções terapêuticas do DAEM.

O undecilato de testosterona, que é absorvido preferencialmente pelo sistema linfático e metabolizado em testosterona, é uma opção para reposição oral. Sua utilização tem uso limitado devido à necessidade de várias tomadas diárias e à alta variabilidade de absorção. Deve ser utilizado após as refeições devido à sua lipossolubilidade.

2) Transdérmicas

As formas transdérmicas de reposição de testosterona na forma de gel ou adesivos são as que mais se assemelham à fisiológica. A testosterona, na forma de gel hidroalcoólico a 5% ou 10%, deve ser aplicada na pele limpa e seca dos ombros e/ou braços, liberando o hormônio de forma contínua por 24 horas, sendo aproximadamente 10% da dose absorvida para a circulação sistêmica. Recomenda-se que o paciente lave as mãos após a aplicação evitando o contato direto com outras pessoas. Aguardar 2 horas após a aplicação para tomar banho ou nadar. A indicação de aplicar na área da pele sem pelos é para facilitar a absorção e evitar perdas.

Os adesivos têm apresentação de 5 e 10 mg de testosterona, sendo que a concentração sérica máxima é obtida em 2 a 4 horas da administração. São aplicados na pele seca e limpa das costas, coxa, braço e escroto. Podem induzir irritação na pele e, em alguns locais, serem de difícil fixação.

3) Injetáveis

Essas formas de reposição hormonal incluem o uso intramuscular de injeções e os implantes subcutâneos. As formulações intramusculares de testosterona podem ser de curta ação (cipionato, o enantato, o propionato e associação de ésteres de testosterona) ou as de longa ação (undecilato). As de curta ação devem ser administradas a cada duas a quatro semanas, em dosagens que variam de 50 a 250 mg. Têm a desvantagem de produzirem níveis supra e subfisiológicos da testosterona sérica. O undecilato de testosterona está disponível em ampolas de 1.000 mg em 4 ml de solução oleosa. Recomenda-se o intervalo de 6 semanas entre a primeira e a segunda injeção e, após, de 10-14 semanas entre administrações. Tem a vantagem de não apresentar níveis séricos supra ou subfisiológicos após sua administração.

Os implantes subcutâneos são administrados na forma de cilindros de 200 mg (4 a 6 implantes: 800-1200 mg) a cada 4-6 meses. Não promovem níveis séricos supra ou subfisiológicos de testosterona.

4) Bucal

A forma bucal é apresentada através de um patch mucoadesivo, contendo 30 mg de testosterona biodegradável de alta solubilidade. Idealizado para evitar o metabolismo de primeira passagem hepático, esse sistema promove liberação controlada e sustentada de testosterona, devendo ser aplicado na gengiva duas vezes ao dia, logo acima do dente incisivo, alternando-se o lado.

Na Tabela 7 encontram-se as doses comumente usadas das diversas formas de reposição de testosterona.

• Produtos não disponíveis comercialmente no Brasil.

B) Formas de estimulação da produção de testosterona endógena A reposição hormonal com testosterona é a principal maneira de se tratar o hipogonadismo nos homens com DAEM. Naqueles pacientes que desejam preservar a fertilidade, a reposição hormonal torna-se um tópico mais complexo haja vista que a testosterona exógena pode ter efeito deletério na espermatogênese. Poucos estudos avaliaram os efeitos da gonadotrofina coriônica humana em homens com hipogonadismo relacionado ao envelhecimento, e os resultados terapêuticos são inconsistentes. O citrato de clomifeno é a droga mais comumente utilizada para estimular a produção endógena de testosterona. Utilizado em doses de 25 a 50 mg por dia, estimula a função hipofisária e testicular, elevando os níveis séricos do hormônio, melhorando a relação testosterona/estradiol.

Cuidados durante a TRT

Riscos Cardiovasculares

A TRT não está relacionada ao desenvolvimento de eventos cardiovasculares. Um estudo mostrou que a taxa de eventos cardiovasculares não foi significativamente diferente entre os homens que receberam placebo ou testosterona.

Risco de Policitemia Cuidados devem ser observados em homens com doenças cardiovasculares pré-existentes, visto que um aumento do hematócrito é um evento colateral frequente na TRT. Pacientes com eritrocitose devem ter a TRT reavaliada (ajuste de dose, mudança da formulação, flebotomia ou descontinuação) até restabelecimento dos níveis de normalidade. Recomenda-se a avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina.

Apneia do sono

Não existem evidências consistentes de que a TRT desencadeie ou piore a apneia do sono.

Infertilidade

Homens com indicação de TRT devem ser informados de que essa terapia pode suprimir temporariamente ou definitivamente a espermatogênese.

Efeitos sobre a Próstata

Estudos que avaliaram os efeitos da TRT em homens com andropausa não demonstrou aumento ou aparecimento de sintomas relacionados à hiperplasia prostática (próstata aumentada). Estudos reforçam a hipótese de que a TRT não provoca mudanças na histologia prostática, não ocorrendo aumento da DHT e da testosterona intraprostática. Estudos recentes mostram que a TRT não aumenta o risco de câncer de próstata. Mantém-se a recomendação da dosagem do PSA e toque prostático antes e durante a TRT. Alterações significativas do PSA e toque prostático suspeito são indicativos para a realização de biópsia. Evidências recentes têm demonstrado que a TRT pode ser indicada para pacientes submetidos à prostatectomia radical, radioterapia, braquiterapia e ou mesmo pacientes em vigilância ativa. Pacientes com tumores de próstata mais agressivos tendem a ter o nível de testosterona mais baixo. Se a queda da testosterona tivesse algum beneficio de prevenção do câncer de próstata, nós veríamos uma diminuição dos diagnósticos com o envelhecimento do homem, mas acontece justamente o contrario; quanto mais envelhecemos maior o risco de câncer de próstata. Será que em algum momento vamos poder afirmar que a TRT pode diminuir o risco de aparecimento de câncer de próstata? Só o tempo dirá. Pelo menos temos evidencias concretas que o risco de câncer de próstata não aumenta com a TRT.

Mama

A ginecomastia é infrequente e geralmente reversível. Ocorre pela aromatização da testosterona em estradiol nos tecidos periféricos, e isso pode ser deletéria em homens com neoplasia de mama não tratada. O câncer de mama ocorre raramente, com uma incidência menor de 1% de todos os casos de neoplasia no homem. A associação entre TRT e o aparecimento do câncer não tem evidência científica comprovada, porém a TRT continua sendo contraindicada em homens com câncer de mama.

DST

Doença Sexualmente Transmissível

A Doença Sexualmente Transmissível é um conjunto de doenças que se adquire através de contato sexual desprotegido. Algumas doenças têm manifestações genitais como o caso do Herpes e do Condiloma; já outras não apresentam lesões genitais, é o caso do HIV e da Hepatite B. Além do diagnostico preciso e do tratamento correto o urologista é o especialista que irá aconselhar o paciente a pratica do sexo seguro. A informação é o melhor remédio e o preconceito a pior doença.

Em 1999, a OMS (Organização Mundial de Saúde) estimou 10 a 12 milhões de novos casos de Doenças Sexualmente Transmissíveis curáveis, em indivíduos entre 15 e 49 anos, no Brasil. Estudos mostram que pessoas com DSTs não ulcerativas têm risco 3 a 10 vezes maior de se infectar pelo HIV, e este risco aumenta até 18 vezes naquelas com DSTs ulcerativas. Por outro lado, se o portador de HIV for também portador de outra DST, mais facilmente transmitirá o HIV para seus parceiros sexuais. Atualmente, a primeira DST em incidência é o HPV. Este gera preocupação pela sua associação com câncer de colo uterino em torno de 90% das vezes, e forte associação com tumores da região anal, cavidade orofaríngea, cabeça, pescoço e esôfago. Em 2006, o Ministério da Saúde propôs a abordagem integral ao portador de DSTs. Esta diretriz visa o tratamento imediato do portador de DST, uma vez que esta estratégia, além de evitar complicações, é curativa e evita a transmissão. Para propiciar o diagnóstico precoce e o tratamento imediato, foi proposta a abordagem de maneira sindrômica. Desta forma, na primeira consulta deve ser realizado o diagnóstico, oferecido tratamento para o paciente e parceira, aconselhamento e coleta de exames laboratoriais. A conduta não será baseada nos exames, mas estes servirão para posterior avaliação do tratamento e confirmação do agente etiológico e averiguar se existem outros agentes associados. A taxa de efetividade deste tipo de manejo é superior a 90%.

A tabela abaixo faz um resumo das doenças, diagnóstico específico e tratamento:

Peyronie

Um problema que afeta a estética peniana e sua função. Encontrada em mais de 7% da população masculina. Motivo de sofrimento de muitos casais. Uma placa fibrosa no corpo do pênis que pode gerar dor, desvios e disfunção erétil. O tratamento visa melhorar a deformidade ou tortuosidade do pênis devolvendo sua função. O tratamento poderá abranger medicamentos, agentes aplicados na placa e cirurgias. O urologista é o medico responsável em restabelecer a função normal do pênis e de sua vida sexual.

A causa da doença de Peyronie (DP) permanece desconhecida, mas o mais aceito é a hipótese do trauma na túnica albugínea. As comorbidades e fatores de risco mais comuns são a diabetes, dislipidemias, cardiopatia isquêmica, disfunção erétil, tabagismo e consumo excessivo de álcool. A prevalência de uso de álcool varia de 0,4 a 9% nos pacientes com DP. A contratura de Dupuytren é mais comum em pacientes com DP (9 a 39%), enquanto que DP ocorre em 4% dos pacientes com a contratura. Entretanto, é incerto se estes fatores contribuem na fisiopatologia da DP.

História da Peyronie

A Doença de Peyronie tem este nome (O nome Peyronie tem o significado de pequena pedra) em homenagem ao medico francês François Gigot de la Peyronie que tinha o titulo de primeiro cirurgião do rei Luis XV da França no século XVIII e foi um dos fundadores da Academia Real de Cirurgia. Apesar de não ser o primeiro a descrevê-la, ganhou os créditos de sua descoberta por um trabalho sobre nódulos no corpo cavernoso do pênis que impediam o fluxo normal do sêmen durante ejaculação. Relatou a prevalência da doença em pacientes mais velhos com atividade sexual intensa, que indubitavelmente acompanhava-se de doenças venéreas. Tratou parte dos seus pacientes com instilações uretrais de mercúrio, porem sem efeito sobre os nódulos. Para estes indicava banhos de agua na região de Barèges e descreve 2 casos com sucesso. A primeira descrição da doença (induration penis plastica-IPP em inglês) data do século XIII pelo autor Theodoro de Bolonha tendo a primeira ilustração feita pelo anatomista alemão Fredik Ruysch em 1691. Nos EUA a DP teve o nome de Van Buren`s descrita pelo autor em 1874.

A doença de Peyronie sempre se cercou por motivos teóricos diversos para sua explicação. Desde relação sexual promiscua ou não natural à dificultosa por parceiras na menopausa ou frigidas e até associação com doenças venéreas como gonorreia e sífilis. Atualmente impera a teoria dos micros traumas repetitivos com predisposição genética de alguns indivíduos.

As primeiras estatísticas comentavam uma prevalência de menos de 1% da população basicamente adulta acima dos 50 anos. Hoje aceitamos o numero de 7% com alguns casos relatados desde a 2 década de vida.

Diante de todas estas múltiplas facetas não é a toa que a doença de Peyronie comtempla muitos tratamentos: via oral ou sobre a pele desde o clássico banho com agua mineral, instilação de mercúrio, vitamina E, Potaba, Colchicina e até quimioterápicos; Injeção intra-placa com esteroides, verapamil, interferons. Os tratamentos cirúrgicos são descritos desde o século XIX com excisão ou incisão da placa com enxertos sobre o defeito e plicaturas.

A facilidade de acesso à medicina sexual e o desejo do paciente de reestabelecer sua função sexual nos obriga a buscar uma melhor definição da sua etiologia e consequente tratamento eficaz.

Fisiopatologia

Doença no tecido conectivo do pênis causada por micro traumas repetitivos durante intercurso sexual que gera...

Resposta inflamatória inicial em indivíduos susceptíveis que evolui para um pequeno nível de resposta autoimune onde...

Ao nível celular ocorre deposito de colágeno e de glicoaminoglicanas na túnica albugínea do pênis gerando fibrose e possível evolução para placa...

A placa fibrosa poderá causar disfunção anatômica e sexual...

O cerne da doença está na atividade disfuncional das citoquinas e da atividade dos fibroblastos.

Fases da DP

Duas fases da doença são bem distintas. A primeira é a fase inflamatória aguda, que pode estar associada a dor. A segunda é a fase fibrótica, identificada pela formação de placas endurecidas palpáveis, que podem estar calcificadas, o que resulta em estabilização da doença. Com o passar do tempo, a curvatura peniana piora em 30 a 50% dos pacientes, ou estabiliza em 47 a 67% deles. Melhora espontânea ocorre em somente 3 a 13% dos pacientes e mais provável em fases mais precoces da doença. A dor tende a ser resolvida com o tempo em ate 90% dos homens, geralmente durante os primeiros 12 meses.

Quadro clínico

• Placa palpável
• Ereção dolorosa
• Curvatura peniana
• Disfunção sexual (escape do pênis durante relação sexual, disfunção erétil).

Particular atenção deve ser dada se a doença ainda estiver ativa, para influenciar o tratamento medico ou orientar o momento da cirurgia. Os pacientes que mais provavelmente tem doença ativa são aqueles que apresentam sintomas há pouco tempo, tem dor nas ereções e mudanças no grau de curvatura. A resolução da dor e a estabilização da curvatura por, pelo menos, 3 meses são critérios aceitos de estabilização da doença e permitem a intervenção cirúrgica. Uma placa ou nódulo palpável pode ser facilmente identificado na avaliação geniturinária rotineira. Entretanto, não há correlação entre o tamanho da placa e o grau de curvatura. A medida do comprimento é importante, pois isto impacta diretamente na decisão terapêutica. Uma avaliação objetiva da curvatura com o pênis em ereção e mandatória. Isto pode ser obtido em casa, através de uma foto do pênis em ereção, com auxilio de vacuoterapia ou pela injeção intracavernosa de drogas vasoativas.

A disfunção erétil é comum (mais de 50%) devido à doença vascular. A presença de disfunção erétil pode causar impacto na estratégia terapêutica. A medida da placa por ultrassonografia é imprecisa, dependente do examinador e não deve ser empregada rotineiramente. O ecodoppler peniano pode ser necessário para avaliar os parâmetros vasculares.

Tratamento conservador

O papel da terapia conservadora em homens com doença crônica e estável não esta completamente definido. Os resultados dos estudos de tratamentos conservadores para DP são geralmente contraditórios, devido aos múltiplos problemas metodológicos na realização, o que dificulta as recomendações para o cotidiano. O tratamento conservador da DP é primariamente focado nas fases iniciais da doença. Muitas opções existem, incluindo:

Farmacoterapia oral

• Vitamina E (baixo efeito colateral)
• Paraminobenzoato de potássio - Potaba (posologia difícil)
• Tamoxifeno
• Colchicina (melhora a dor)
• Carnitina
• Pentoxifilina

Injeção intralesional

• Corticoides
• Verapamil
• Colagenase
• Interferons

Tratamentos tópicos

• Verapamil
• Iontoforese
• Terapia por ondas de choque
• Equipamentos de tração
• Vacuoterapia

Tratamento cirúrgico

Embora o tratamento conservador da DP resolva somente as ereções dolorosas na maioria dos pacientes, uma porcentagem restante necessitará de uma retificação do pênis. O objetivo da cirurgia é corrigir a curvatura e permitir uma penetração satisfatória. A cirurgia é indicada somente em pacientes que apresentam a doença estável por 3 meses. Dois tipos de reparo são oferecidos para DP:

Procedimentos que geram encurtamento peniano

Mantem-se a placa e promove um defeito na face contralateral compensando a curvatura, retificando o pênis, mas com efeito colateral de encurtamento da sua extensão.

• Cirurgia de Nesbit, com ressecção de um segmento da túnica albugínea.
• Técnicas de plicaturas realizadas na face convexa do pênis.

Procedimentos que geram alongamento peniano

São realizados na face côncava (lado da curvatura; sobre a placa) do pênis e requerem o emprego de enxertos (pedaço de tecido que recobrirá o defeito produzido pela incisão ou excisão da placa). Estes procedimentos são empregados para minimizar o encurtamento peniano causado pelas cirurgias de Nesbit e pelas plicaturas da túnica albugínea, ou para corrigir as deformidades complexas (múltiplas curvaturas, deformidade em ampulheta, angulação severa). A decisão do procedimento cirúrgico mais apropriado para a retificação peniana é baseada na avaliação pré-operatória do comprimento do pênis, do grau de curvatura e deformação e da função erétil.

Tipos de enxertos

• Autólogos: derme, veia, túnica albugínea, túnica vaginal, fáscia temporal, mucosa oral.
• Aloenxertos: pericárdio de cadáver, fáscia lata de cadáver, dura mater de cadáver.
• Xenoenxertos: submucosa de intestino delgado suina, pericárdio bovino, derme suína.
• Sintéticos: Gore-Tex, Dacron.

Procedimentos que geram alongamento peniano com prótese peniana

Em pacientes com DP e disfunção erétil não responsiva ao tratamento clinico, a correção cirúrgica com concomitante implante de prótese deve ser empregada. Preferencialmente com prótese inflável com fratura da placa por manobras manuais durante a cirurgia.

Infertilidade

Infertilidade Masculina

Mais de 10% dos casais apresentam dificuldade de gerar filhos. A causa masculina responde a 40% da infertilidade conjugal. Saber avaliar a função reprodutiva masculina é função do urologista. Em alguns casos, o tratamento destas disfunções pode reestabelecer a função reprodutora masculina; e em outros, está indicado à inseminação artificial. A infertilidade é a incapacidade de um casal, com vida sexualmente ativa e sem uso de métodos contraceptivos, obter uma gravidez espontânea num período de 1 ano (Organização Mundial da Saúde - OMS, 1995). Cerca de 15% dos casais não obtém gravidez em 1 ano e procuram tratamento medico para infertilidade. Eventualmente, menos de 5% permanecem involuntariamente sem ter filhos.

Fatores prognósticos

Os principais fatores que influenciam o prognostico de infertilidade masculina são:

• Duração da infertilidade
• Infertilidade primaria ou secundaria
• Resultados da analises do sêmen
• Idade e estado de fertilidade da parceira.

Na qualidade de especialista, o urologista deve examinar todos os homens com problemas de fertilidade aferindo possíveis anormalidades urogenitais, de modo que o tratamento apropriado possa ser fornecido. A avaliação simultânea da parceira é preferível, mesmo se anormalidades forem encontradas no sexo masculino. Dados da OMS mostram que ambos os sexos tem achados patológicos em 25% dos casais que se consultam devido a problemas de fertilidade.

Causas da Infertilidade masculina

Fatores congênitos

• Criptorquidia
• Disgenesia testicular
• Ausência congênita dos vasos deferentes

Anormalidades urogenitais adquiridas

• Obstrução do ducto deferente
• Torção testicular
• Tumor testicular
• Orquite

Infecções do trato urogenital

• Orquite
• Prostatite
• Epididimite

Aumento da temperatura escrotal

• Varicocele
• Ambiente de trabalho

Distúrbios endocrinológicos

• Baixos níveis de testosteron
• Hiperprolactinemia

Anormalidades genéticas

Deleções do cromossoma Y

Fatores imunológicos

• Doenças autoimunes
• Doenças sistêmicas
• Diabetes Insuficiência renal e hepática
• Câncer
• Hemocromatose

Fatores exógenos

• Medicamentos
• Toxinas
• Irradiação

Fatores relacionados ao estilo de vida

• Obesidade
• Tabagismo
• Drogas
• Esteroides anabolizantes

Idiopática (40-50% dos casos)

Não há causa reconhecida, exames normais.

Análise Seminal

Analise do sêmen constitui a base das decisões sobre o tratamento. A analise seminal deve ser realizada em um laboratório seguindo os padrões de qualidade.

Manual da OMS para análise seminal, 5a edição, 2010.

SPZ – espermatozoides, PR – progressiva, NP – não progressiva. Frequência da análise seminal

Se os valores são normais, de acordo com os critérios da OMS, um teste é suficiente. Se os resultados forem anormais, a analise seminal deve ser repetida. É importante distinguir entre oligozoospermia (<15 milhoes de SPZ/ml), astenozoospermia (<40% de SPZ moveis) e teratozoospermia (<4%formas normais). Muitas vezes, todas as três situações podem ocorrer ao mesmo tempo, isto é, como oligo-asteno-teratozoospermia (OAT). Em casos extremos da síndrome de OAT (<1 milhão de SPZ/ml), assim como na azoospermia, há um aumento da incidência de anomalias genéticas e/ou obstrução do trato genital masculino.

*OAT= oligo-asteno-teratozoospermia

Investigação hormonal

Disfunções endócrinas são mais prevalentes em homens inférteis do que na população geral, mas ainda são bastante incomuns. Investigação hormonal pode ser limitada a determinar os níveis de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e testosterona, nos casos de parâmetros seminais alterados. Em homens com diagnostico de azoospermia ou OAT extrema, e importante distinguir as causas obstrutivas das não obstrutivas. O critério, com um valor preditivo aceitável para causas não obstrutivas, e um FSH normal, com volume testicular bilateral normal. No entanto, 29% dos homens inférteis com FSH normal apresentam espermatogênese defeituosa.

Hipogonadismo Hipergonadotrófico (FSH/LH elevado) ou Insuficiência Testicular Primaria

Redução da espermatogênese associada a níveis elevados de gonadotrofinas. São comuns e podem ocorrer como resultado de alterações:

Congênitas

• Síndrome de Klinefelter
• Anorquia
• Criptorquidia
• Disgenesia testicular
• Micro deleções do cromossomo Y

Adquiridas

• Pós-orquite
• Torção testicular
• Tumor testicular
• Doenças sistêmicas
• Terapia citotóxica

Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH/LH baixo) ou Insuficiência Testicular Secundaria

Baixos níveis de gonadotrofinas, causados por disfunção da glândula pituitária ou hipotálamo. São raros e podem ocorrer como resultado de alterações:

Congênitas

• Hipogonadismo hipogonadotrofico isolado (HHI)
• Síndrome KK
• Síndrome de Kallmann
• Síndrome de Prader-Willi

Adquiridas

Doenças adquiridas do hipotálamo e/ou hipófise

• Tumores malignos do SNC
• Adenoma hipofisario
• Hiperprolactinemia
• Doença granulomatosa
• Hemocromatose

Fatores exógenos

• Drogas
• Esteroides anabolizantes
• Obesidade
• Irradiação

Caso esteja presente hipogonadismo hipogonadotrofico inexplicável, a propedêutica medica deve incluir a ressonância nuclear magnética (RNM) da glândula hipófise.

Avaliação microbiológica (Espermocultura/Leucospermia)

Indicações para a avaliação microbiológica incluem casos de infecção do trato urinário e doenças sexualmente transmissíveis (DST). As implicações clinicas de leucócitos detectados numa amostra de sêmen são ainda indeterminadas. No entanto, em combinação com um volume reduzido do ejaculado, podem indicar uma obstrução (parcial) dos dutos ejaculatórios, causadas por uma infecção (crônica) da próstata ou das vesículas seminais. Infecções genitais podem estimular a produção de radicais livres tóxicos aos espermatozoides. Infecções por Neisseria gonorrhoea e Chlamydia trachomatis também podem causar obstrução do trato genital. Embora o manejo com antibióticos possa proporcionar uma melhoria na qualidade do esperma, a terapia não necessariamente aumentara a probabilidade de concepção.

Avaliação genética

Um numero considerável de distúrbios androgênicos de fertilidade, que costumavam ser descritos como infertilidade masculina idiopática, tem origem genética. O histórico familiar detalhado e o cariótipo - analise e deleção do cromossomo Y - irão detectar boa parte destes transtornos, não só proporcionando um diagnostico, mas também permitindo o aconselhamento genético adequado. Este ultimo pode ser muito importante com o advento da injeção intracitoplasmática de esperma (ICSI). Isso porque os defeitos genéticos podem ser transferidos e uma translocação equilibrada do pai infértil pode ficar desequilibrada na prole. Anormalidades cromossômicas são mais comuns em homens com OAT e com azoospermia. Nestes casos, a cariotipagem é recomendada, tanto para fins de diagnostico, como para o aconselhamento genético. A anomalia cromossômica sexual mais comum e a síndrome de Klinefelter (47, XXY), que afeta cerca de 14% dos homens diagnosticados com azoospermia. A Síndrome de Klinefelter é caracterizada por hipogonadismo hipergonadotrófico, e pode estar associada às características eunucoides e/ou ginecomastia. Ambos os testículos são muito pequenos devido à esclerose tubular extensa. Em cerca de 60% de todos os pacientes, os níveis de testosterona diminuem com a idade, requerendo reposição androgênica.

Além disso, podem ser encontradas translocações cromossômicas e deleções (o que pode ser hereditário e causar aborto e malformações congênitas na prole). Nos casos de azoospermia ou OAT grave, pode haver deleções no fator de azoospermia (AZF) numa região do cromossomo Y, sendo recomendada a realização de teste. A prevalência de deleções Y é considerável neste grupo de pacientes (cerca de 5%). A presença de uma deleção Y significa que o defeito será passado para os filhos, que também serão afetados por alterações ou falência na espermatogênese. Ao realizar a ICSI (com espermatozoides recuperados cirurgicamente ou SPZ ejaculados), tendo como base um diagnostico de ausência bilateral / unilateral congênita dos vasos deferentes (CAVD), homens e mulheres devem ser testados para mutações no gene regulador transmembrana da fibrose cística (CFTR). Além de causar fibrose cística (FC), este gene está associado, também, a CAVD; 85% de todos os homens com diagnostico de CAVD também tem teste positivo para duas mutações no gene CFTR, isso quando o gene inteiro é sequenciado. Nos casos em que o parceiro é portador de uma mutação no CFTR, dependendo da mutação envolvida, existe a possibilidade de 25% da criança nascer com CF ou CAVD. O aconselhamento genético é obrigatório nestes casos.

Ultrassonografia

A ultrassonografia é uma ferramenta útil para localizar defeitos intraescrotais. Ultrassom Doppler colorido do escroto pode detectar varicocele em cerca de 30% dos homens subferteis. Tumores testiculares podem ser encontrados em 0,5%, e microcalcificações testiculares (uma condição potencialmente pré-maligna) são detectadas em cerca de 2-5% dos homens subferteis, especialmente nos pacientes diagnosticados com historia de criptorquidia. A ultrassonografia transretal (USTR) é indicada em homens com um baixo volume do ejaculado (<1,5 mL), para excluir obstrução dos ductos ejaculatórios. A obstrução pode ser causada por um cisto na linha media da próstata ou por estenose dos ductos ejaculatórios.

Biópsia testicular

A biópsia testicular é, geralmente, realizada como parte de um processo terapêutico em pacientes com azoospermia (recuperação de espermatozoide testicular) que decidem submeter-se à ICSI. As indicações para a realização de uma biópsia diagnóstica são azoospermia ou OAT extrema, na presença de um volume testicular normal e níveis normais de FSH. A biópsia destina-se à diferenciação entre insuficiência testicular e obstrução do trato genital masculino. É aconselhável que, durante o procedimento, os tecidos que contenham os SPZ sejam criopreservados para futuras tentativas de ICSI. Além disso, as biópsias testiculares são realizadas para detectar carcinoma in situ do testículo - em homens inférteis com microcalcificações testiculares - e fatores de risco para câncer de testículo (infertilidade masculina, criptorquidia, história de tumor testicular, atrofia testicular).

Classificação patológica

• Ausência de túbulos seminíferos (esclerose tubular)
• Presença de somente células de Sertoli ("Sertoli cell only syndrome")
• Parada de maturação - espermatogênese interrompida em diferentes estágios (espermatogônias, espermatócitos e espermátides).
• Hipoespermatogênese - todos os tipos de células, até SPZ, são presentes, mas há um declínio no número de espermatogônias.

Tratamento Aconselhamento

Fatores relacionados ao estilo de vida podem prejudicar a qualidade do sêmen. Exemplos:

• Tabagismo
• Abuso de álcool
• Uso de esteroides anabolizantes
• Um número considerável de drogas pode afetar a espermatogênese.
• Esportes radicais (como treinamento para maratonas e esportes de forca excessiva)
• Aumento da temperatura escrotal
• Uso de roupa térmica
• Sauna
• Banheira de agua quente
• Exposição a fontes de calor

Tratamento Clínico

O tratamento antioxidante tem uma influência positiva na qualidade do sêmen e alguma melhora nas taxas de gravidez espontânea.

• Ácido fólico
• Vitamina E
• Zinco
• Selênio
• L-Carnitina

Nenhum estudo confirmou que as terapias hormonais, tais como gonadotrofina menopáusica (HMG) / gonadotrofina coriônica humana (HCG), andrógenos, antiestrogênicos (clomifeno e tamoxifeno), inibidores da prolactina (Bromocriptina) e esteroides, têm melhorado as taxas de gravidez em homens com OAT idiopática. No entanto, algumas patologias (principalmente endocrinológicas) podem ser tratadas medicamente, incluindo:

• Baixos níveis de testosterona:
  • Citrato de clomifeno 50 mg/ dia ou
  • Tamoxifeno 20 mg/dia
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
  • HCG 1500UI via SC 3X/semana e
  • HMG ou FSH 75-150UI via IM 3X/semana
• Hiperprolactinemia
  • Agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina)
  • Autoanticorpos anti-SPZ
  • Altas doses de corticosteroides (efeitos colaterais)

Tratamento cirúrgico

Varicocele

O tratamento da varicocele é um assunto controverso, principalmente, se há uma real necessidade para o tratamento de varicocele em homens inférteis. Há evidencias de melhora nos parâmetros seminais apos o tratamento bem sucedido da varicocele. Os dados atuais apoiaram a hipótese de que, em alguns homens, a presença de varicocele esta associada a dano testicular progressivo, a partir da adolescência e consequente redução na fertilidade. Embora o tratamento da varicocele em adolescentes possa ser eficaz, existe um risco significativo de tratamento excessivo. Em casos de espermograma normal e em homens com varicocele subclínica, não parece haver nenhum beneficio no tratamento comparado com a observação. O reparo da varicocele, no entanto, parece ser eficaz em casais cujos homens tem oligozoospermia, varicocele clinica e infertilidade não explicada por outra forma.

Microcirurgia: vasovasostomia e epididimovasostomia

Somente urologistas com experiência em microcirurgia devem realizar esses procedimentos, utilizando um microscópio cirúrgico. A possibilidade de atingir a gravidez é inversamente proporcional ao intervalo de obstrução e torna-se menos de 50% apos 8 anos. Outros fatores prognósticos importantes são a qualidade do sêmen apos o procedimento e idade da parceira. Em aproximadamente 15% dos homens, que tenham sido submetidos a uma vasovasostomia bem sucedida, a qualidade do esperma deteriora-se, atingindo um nível de azoospermia ou oligospermia extrema dentro de 1 ano. Por vezes, há uma obstrução epididimaria coexistente, especialmente em homens com um longo intervalo entre a vasectomia e vasovasostomia. Nestes homens, uma epididimovasostomia é indicada. Considerando-se que a epididimovasostomia tem um efeito limitado sobre as taxas de gravidez (20-30%), é aconselhável combinar a este procedimento uma aspiração microcirúrgica de SPZ do epidídimo (MESA) e criopreservar os SPZ colhidos para ICSI. As indicações para epididimovasostomia incluem obstruções ao nível do epidídimo na presença de uma espermatogênese normal (biopsia testicular). A qualidade seminal ruim é, às vezes, causada pelos anticorpos anti - SPZ (após o reparo bem sucedido da vasectomia) podendo impedir a gravidez espontânea, sendo indicada a reprodução assistida.

MESA / TESE

MESA em combinação com ICSI é indicada em homens com azoospermia obstrutiva, quando a reconstrução (vasovasostomia, epididimovasostomia) não pode ser realizada ou não teve êxito. Uma alternativa seria a aspiração percutânea de SPZ do epidídimo (PESA). Se o procedimento de MESA ou de PESA não gerar espermatozoides, a extração testicular (TESE) poderá ser aplicada. Em cerca de 50-60% dos homens com azoospermia não obstrutiva (NOA), os SPZ podem ser encontrados no testículo. Alguns autores recomendam colher varias amostras testiculares, enquanto outros defendem a coleta microcirúrgica de SPZ. Até agora, nenhum parâmetro clinico ou laboratorial demonstrou utilidade para prever resultados na coleta de SPZ em homens com NOA. No caso de micro deleções AZFa e AZFb, nenhum SPZ pode ser recuperado.

Incisão transuretral de dutos ejaculatórios ou cisto prostático da linha média

Obstruções distais do trato genital são, geralmente, causadas por infecções da uretra prostática e as glândulas acessórias ou por um cisto na linha media da próstata. O tratamento da obstrução por incisão transuretral do cisto ou dos dutos ejaculatórios (RTUDE) pode levar a um aumento na qualidade do sêmen e, ocasionalmente, a gravidez espontânea. Resultados em longo prazo, no entanto, são desapontadores.

Distúrbios da ejaculação

A ejaculação retrograda e anejaculação podem ocorrer:

Em doenças neurológicas

• Esclerose múltipla
• Neuropatia por diabetes mellitus
• Lesões na medula espinhal

Após a cirurgia

• Endoscópica da próstata ou radical
• Cirurgia do colo vesical
• Simpatectomia
• Cirurgia retroperitoneal (linfadenectomia para tumores testiculares)

Durante a terapia medicamentosa

• Uso de antidepressivos
• Alfabloqueadores como tansulosina

Frequentemente, nenhuma causa para a ejaculação retrograda costuma ser identificada. O diagnostico é baseado na historia clinica e na avaliação laboratorial microscópica da urina pós-ejaculação. Em caso de ejaculação retrograda também se deve suspeitar quando o volume ejaculado é muito baixo (ejaculação retrograda parcial). O tratamento da ejaculação retrograda tem como objetivo básico remover a causa do distúrbio ou a coleta de espermatozoides a partir da urina após o orgasmo.

Anejaculação pode ser tratada por meio de técnicas de vibro-estimulação ou eletro-ejaculação. É possível induzir a ejaculação em cerca de 90% dos pacientes com lesões medulares. No entanto, a qualidade do sêmen é muitas vezes deficiente com um numero reduzido de SPZ moveis e aumento da fragmentação do DNA. Isso explica os resultados decepcionantes das técnicas de reprodução assistida nesses homens. Extração testicular (TESE), fertilização in vitro e ICSI muitas vezes são necessárias.

Fimose e Vasectomia

Fimose

A Fimose ocorre quando o homem não é capaz de retrair o prepúcio e expor a glande. 90% das crianças não conseguem retrair o prepúcio ao nascer, mas ao completar três anos apenas 10% não consegue. A postectomia ou circuncisão é a cirurgia realizada para corrigir a fimose ou para remover o excesso de prepúcio. Existe também o caráter religioso como os judeus e mulçumanos e os étnicos como os americanos que realizam sistematicamente a remoção do prepúcio nos recém-nascidos.

Não existe obrigatoriedade para se realizar a cirurgia de postectomia. As indicações para realizar a cirurgia são: fimose em crianças com mais de três anos de idade, balanopostite de repetição, infecção urinaria em meninos. A idade ideal para se operar depende da indicação da cirurgia. Tanto uma criança de um ano como um adulto de 100 anos pode necessitar da cirurgia. Existem vários trabalhos que demonstram que o pênis postectomizado (operado) adquire menos infecções como DST incluindo HIV e o risco de câncer de pênis é menor. Mas sabemos também que povos que não tem o costume de realizar postectomia sistemática como os escandinavos não apresentam maior índice de DST ou câncer de pênis. Ou seja, vale mais a higiene e informação do que a cirurgia em si. Mas fica claro que a realização da cirurgia beneficia a higiene e consequentemente os riscos de DST e câncer.

A cirurgia é realizada em regime de hospital-dia no qual o paciente recebe alta hospitalar dentro de 3 a 6 horas depois de terminado o procedimento. O tempo da cirurgia varia de 20 a 40 minutos. Na maioria das vezes a anestesia é realizada com sedativos e anestesia local. Nas crianças há necessidade de uma sedação mais profunda, mas raramente há necessidade de intubação. Lembro os pais que a sedação esta dentro do conjunto da anestesia geral. O termo anestesia geral pode chocar e amedrontar os pais, mas é um procedimento seguro desde que respeitado normas de segurança inerentes aos bons hospitais e médicos. A cirurgia também pode ser feita com anestesia local, mas para isso é recomendado que o paciente seja extremamente cooperativo e entenda que apesar de não sentir dor, ele vai sentir mexer no local.

Os pontos costumam cair sozinhos por volta de 14 dias. O paciente adulto poderá ter relação sexual após total cicatrização, podendo variar num período de 4 a 6 semanas. As crianças antes da puberdade tem o pós-operatório mais confortável e esteticamente evoluem melhor. Nos adultos e adolescentes há sempre o risco de uma ereção inadvertida e o temor de perder alguns pontos o que poderá atrasar o processo de cicatrização. Em crianças menores é possível utilizar um anel plástico para fazer a cirurgia, é o Plastibell. A vantagem esta no pós-operatório imediato no qual o curativo é bem simples, mas após 14 dias pode acontecer do anel demorar a cair ficando a criança e os pais com muita expectativa.

O curativo é sempre um dilema. O ideal é bastante pomada cicatrizante e gazes para proteger, vestir uma cueca para dar firmeza e deixa-lo apontado para cima, isso diminui o inchaço. Alguns colegas preferem deixar sem gazes, apenas pomada e vestir uma sunga de natação sem forro; boa alternativa. A limpeza se faz com agua e sabonete no banho, secar e passar bastante pomada. Alguns colegas podem deixar um curativo com faixa elástica (colban ou tensoplast) pode ficar por até dois dias de pós-operatório sem trocar, apenas ficar atento se não fica muito apertado.

Repouso: ideal sete dias. A partir do 8º dia pode trabalhar ou ir pra escola. Não deve fazer atividade física intensa ou entrar em piscina e mar até completa cicatrização. Com criança fica impossível amarra-las e não deixar brincar, apenas usar o bom senso para evitar abusos. Geralmente o pós-operatório não é doloroso. São passados analgésicos e anti-inflamatórios para melhorar o desconforto. Siga a risca a recomendações de repouso, medicação e limpeza que o pós-operatório passará ileso.

Mitos: a cirurgia de postectomia não aumenta o comprimento ou a grossura do pênis. Não afeta a ereção e não resolve a ejaculação precoce. Evidente que o pênis ficará mais sensível nos primeiros dias de pós-operatório, mas isso se adapta com o tempo. Uma alternativa à cirurgia é o uso de pomadas que eliminam a fimose, exemplo a Postec. O tratamento deve ser realizado por oito semanas aplicando uma quantidade pequena de pomada sob o anel fibroso e aderências até a dissolução completa da pomada na pele. O resultado imediato é a melhora em 70% dos casos e a cura em 50% em longo prazo. É muito indicado quando estamos em duvida se indicamos a cirurgia ou não e quando os pais preferem ganhar tempo para operar a criança nas férias. Junto da pomada deve ocorrer à cooperação da criança para aos poucos tentar a retração do prepúcio o que facilita a higiene e o sucesso do tratamento. Apenas passar a pomada na “pontinha do pênis” e não tracionar, não haverá resultado algum. O medico deverá esclarecer como se usa a pomada, caso seja útil traga a pomada no consultório e peça ao colega para demostrar a técnica de aplicação.

A cirurgia em si é simples se compararmos com outras mais complexas. Para o urologista é o básico, apesar de ter muitos segredos que tornam a cirurgia fácil. Somente o treinamento leva a perfeição. Brinco que muitos pacientes ficam tão envolvidos e com medo que parecem que fizeram um transplante de coração. Sei da importância do pênis para homem, a informação é o melhor remédio.

Vasectomia

A contracepção é uma decisão do casal. A vasectomia é um método anticoncepcional masculino altamente eficaz. Possui baixos índices de complicações e pode ser realizado em ambiente hospitalar com alta precoce e restituição rápida às atividades. Método menos invasivo aliado à eficácia da técnica cirúrgica garantem o resultado. A vasectomia é um método contraceptivo masculino cirúrgico, que a principio deveria ser uma decisão definitiva do casal. Apesar de poder ser revertida, a recomendação é que se pense muito antes de realizar esta cirurgia caso exista alguma duvida.

Abaixo segue o texto do Ministério da Saúde:

O Ministério de Saúde, através da lei nº 9.263 de 12 de janeiro de 1996 e da resolução nº 928 de 19.8.1997, dispõe que a esterilização voluntária será permitida nas seguintes situações: homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores que vinte e cincos anos de idade ou, pelo menos, dois filhos vivos, e em mulheres com risco a sua vida ou saúde ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito por dois médicos. Será observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação de vontade e o ato cirúrgico. Além do mais, constitui dever do SUS promover condições e recursos informativos, educacionais, científicos e técnicos que assegurem o livre exercício do planejamento familiar.

Exemplos práticos; Podem fazer:

• Homem solteiro maior de 25 anos que não tem filhos
• Homem com 18 anos e dois filhos vivos
• Homem casado ou solteiro ou separado maior de 25 anos com um filho vivo
• Homem com relação estável com mulher com risco de vida para ela ou para o bebê caso engravide independente da idade do homem ou mesmo sem ter filhos.

COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE Art. 1o O art. 35-C da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com a seguinte redação: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: III - de planejamento familiar. Art. 2o Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 11 de maio de 2009; 188o da Independência e 121o da República.

O convenio libera a realização de vasectomia sem custos para o paciente, mas esse deverá se submeter às regras do SUS (lei nº 9.263), ou seja, a cirurgia deverá ocorrer num prazo superior a 60 dias a contar da data da intenção ou consulta medica. Geralmente o paciente e sua parceira são obrigados a assistir palestras sobre planejamento familiar e precisam ter um termo de consentimento informado assinado pelo casal. Muitas vezes o casal deverá apresentar documentos como certidão de casamento e nascimento dos filhos. Uma burocracia grande que irrita e surpreende muitos pacientes que imaginam que é só pegar a guia de cirurgia com o urologista e marcar a cirurgia na semana seguinte. No rol de cobertura da ANS estão a vasectomia, a laqueadura e o DIU. A reversão da vasectomia não tem cobertura pelo convenio e seu custo pode chegar a R$15.000,00 o pacote (hospital + equipe medica).

Dúvidas frequentes sobre a Vasectomia:

1. A cirurgia é simples ?

R. Sim, a vasectomia é um procedimento simples, principalmente quando se compara com o ligamento das trompas realizado nas mulheres. Geralmente é feita com anestesia local associando ou não a uma sedação. O cirurgião irá cortar os canais deferentes, que são os dois canais que transportam o esperma dos testículos para a uretra. As duas extremidades são seccionadas e, então amarradas. Com a interrupção dos dutos deferentes, o sêmen fica sem espermatozóides.

2. A vasectomia significa a esterilização definitiva do homem ?

R. Em termos, porque existe possibilidade de reversão. Caso o casal esteja em duvida existem opções de controle de natalidade: pílulas, adesivos, injeções, DIU, preservativo.

3. Homens submetidos a esse tipo de tratamento perderão a sua masculinidade ?

R. Essa afirmação não é realidade, porque não existe nenhuma relação entre a vasectomia e a potência ou desempenho sexual do indivíduo. A vasectomia não causa impotência sexual.

4. Após a cirurgia de vasectomia, o homem não ejacula mais?

R. Não. O ejaculado e o orgasmo se mantem o mesmo. O sêmen fica sem espermatozoide, mas o volume decresce menos de 20% (entre 2 e 5 ml).

5. A vasectomia é irreversível ?

R. Não. Poderá ser feito a reversão da vasectomia. As chances são melhores quando a cirurgia é feita antes de 13anos. Mas na maioria dos casos o testículo continua produzindo espermatozoides. Mesmo ocorrendo falha na reversão o espermatozoide poderá ser recuperado através de uma punção no testículo e em seguida realizar a fertilização in vitro.

6. A vasectomia pode falhar?

R. Pode falhar na proporção de 1 caso para cada 300 cirurgias. Por isso é fundamental a realização do espermograma após a cirurgia.

7. A vasectomia só é indicada para homens férteis acima dos 30 anos ?

R. Não. Existe uma lei federal que rege as indicações.

8. Qual a principal complicação?

R. Para todas as cirurgias ocorre o risco de sangramento, infecção da incisão e hematoma, mas o risco é mínimo. Em 10% poderá haver inchaço e dor no testículo que melhora com uso de anti-inflamatórios e analgésicos. Geralmente o paciente recebe alta hospitalar após algumas horas do procedimento e estará apto a trabalhar ou realizar atividades físicas leves no dia seguinte.

9. Quando posso transar despreocupado?

R. Após a confirmação do exame de espermograma no qual conste ausência de espermatozoides no ejaculado. Geralmente este exame é solicitado após 2 meses da cirurgia e o paciente é orientado a ter pelo menos 20 ejaculações neste período antes de fazer o espermograma.

10. A vasectomia causa câncer?

R. Não. O risco de câncer de testículo ou de próstata não aumenta com o procedimento.