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Sífilis

A sífilis é uma DST (doença sexualmente transmissível) causada pela bactéria Treponema pallidum, cujo sintoma mais comum é uma úlcera indolor na região genital. Na era pré-antibióticos, a sífilis era uma doença crônica, prolongada, dolorosa e que em fases avançadas acometia todos os sistemas do organismo, sendo extremamente temida e muito estigmatizada.

Transmissão da sífilis

A sífilis é causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum. A transmissão ocorre, na imensa maioria dos casos, pela via sexual e se dá pela penetração da bactéria através de microscópicas feridas ou abrasões na mucosa da vagina ou do pênis. Estima-se que o risco de contágio em cada relação sexual desprotegida com parceiro infectado seja de aproximadamente 30%. Se houver feridas ou inflamações na vagina/pênis, este risco é ainda maior. Os pacientes que transmitem sífilis são aqueles que apresentam a doença na fase primária ou secundária, principalmente se houver lesões ativas nos órgãos sexuais. Apesar de não ser 100% efetiva, a camisinha ainda é o melhor método para prevenir a transmissão por via sexual da sífilis. Nas fases mais avançadas da doença, a sífilis pode ser transmitida por beijos e até pelo toque, se houver lesões na pele ou na boca. A transmissão da sífilis por transfusão de sangue é muito rara uma vez que o Treponema pallidum não sobrevive por mais de 48h no sangue estocado. Existe também a sífilis congênita, que é aquela adquirida pelo feto quando a mãe encontra-se contaminada pelo Treponema pallidum durante a gestação. A sífilis na grávida pode causar aborto, parto prematuro, má formações e morte fetal.

Estágios da sífilis - Sintomas da sífilis.

A doença é dividida em três fases, denominadas de sífilis primária, sífilis secundária e sífilis terciária.

1. Sintomas da sífilis primária

O período de incubação, ou seja, o intervalo de tempo entre o contágio e os primeiros sintomas, é em média de 2 a 3 semanas. Todavia, há casos em que este intervalo pode ser tão curto quanto três dias ou tão longo quanto três meses.

A lesão da sífilis primária é uma pápula (uma pequena elevação na pele) nos órgãos genitais que em poucas horas se transforma em uma úlcera não dolorosa. Nas mulheres esta lesão pode passar despercebida, uma vez que é pequena (em média 1 cm de diâmetro), indolor e costuma ficar escondida entre os pelos pubianos ou dentro da vagina. Não há outros sintomas associados à lesão da sífilis primária; o paciente apresenta no máximo aumento dos linfonodos da virilha (ínguas). Em alguns casos a úlcera pode surgir na boca ou na faringe, caso a transmissão tenha se dado através do sexo oral. A úlcera da sífilis recebe o nome de cancro duro e após 3 a 6 semanas desaparece mesmo sem tratamento, levando à falsa impressão de cura espontânea. Portanto, a sífilis inicialmente é uma doença indolor, que costuma frequentemente passar despercebida e que parece desaparecer espontaneamente após algum tempo. O problema é que o desaparecimento do cancro duro não significa cura, pelo contrário, a bactéria agora está se multiplicando e se espalhando pelo organismo silenciosamente.

2. Sintomas da sífilis secundária

Algumas semanas ou meses após o desaparecimento do cancro duro, a sífilis retorna, agora disseminada pelo organismo. Essa forma de sífilis se manifesta com erupções na pele, classicamente nas palmas das mãos e solas dos pés. Também são comuns febre, mal estar, perda do apetite, dor nas articulações, queda de cabelo, lesões oculares e aumento dos linfonodos difusamente pelo corpo. As lesões nas solas dos pés, palmas das mãos e mucosa oral são características, mas as erupções de pele podem ocorrem em qualquer local do corpo. Outra lesão típica da sífilis secundária é o chamado condiloma lata, uma lesão úmida, com aspecto de uma grande verruga, que surge geralmente próximo do local onde existiu a lesão do cancro duro na sífilis primária. Há casos, porém, que a sífilis secundária apresenta poucos sintomas, fazendo com que o paciente não dê muita importância ao quadro. Cerca de 20% dos pacientes com sífilis secundária não consideram seus sintomas incômodos o bastante para procurarem ajuda médica. Assim como ocorre na sífilis primária, os sintomas da sífilis secundária desaparecem espontaneamente, sem qualquer tratamento.

3. Sintomas da sífilis terciária

Os pacientes podem ficar de um até vários anos, inclusive décadas, assintomáticos antes de um novo retorno da doença. A forma terciária é a mais grave.

A sífilis terciária apresenta 3 tipos de manifestações:

• Goma sifilítica: grandes lesões ulceradas que podem acometer pele, ossos e órgãos internos.
• Sífilis cardiovascular: acometimento da artéria aorta, causando aneurismas e lesões da válvula aórtica.
• Neurosífilis: acomete o sistema nervoso, lavando à demência, meningite, AVC e problemas motores por lesão da medula e dos nervos.

Diagnóstico da sífilis

Na sífilis primária, quando aparece o cancro duro, ainda não houve tempo do organismo produzir anticorpos contra o Treponema pallidum, por isso, os exames de sangue costumam estar negativos nesta fase. A confirmação laboratorial pode ser feita após coleta de material da úlcera para visualização direta da bactéria em microscópio. Nem sempre esse exame é necessário, uma vez que a úlcera genital da sífilis é bem característica. Geralmente o médico inicia tratamento baseado apenas em dados clínicos, esperando uma ou duas semanas para confirmar o diagnóstico laboratorialmente. O diagnóstico da sífilis secundária, terciária ou primária, já em fase mais tardia, é feito através de dois exames sorológicos: VDRL e FTA-ABS (ou TPHA).

Tratamento da sífilis

A sífilis tem cura se tratada corretamente.

O tratamento da sífilis é diferente dependendo do estágio da doença:

• Sífilis primária ou secundária: Penicilina benzatina (Benzetacil) 2.4 milhões de unidades em dose única.
• Sífilis com mais de 1 ano de evolução ou de tempo indeterminado: Penicilina benzatina (Benzetacil) 2.4 milhões de unidades em 3 doses, com uma semana de intervalo entre cada.

Doentes alérgicos a penicilina podem ser tratados com doxiciclina (100mg 2x por dia por 14 dias) ou azitromicina (dose única de 2g), mas eles não são tão eficazes quanto à penicilina.

Em alguns casos, como em grávidas contaminadas com sífilis, pode ser indicado um tratamento para dessensibilizar a paciente alérgica para que ela possa ser tratada com penicilina. A preferência é sempre pelo tratamento com penicilina.

Cura da sífilis

Todo paciente tratado para sífilis deve refazer o VDRL com 6 e 12 meses. O critério de cura da sífilis é o desaparecimento dos sintomas e uma queda de 4 titulações nos níveis de anticorpos. Exemplos:

• VDRL era 1/64 e após o tratamento caiu para 1/16.
• VDRL era 1/32 e após o tratamento caiu para 1/8.
• VDRL era 1/128 e após o tratamento caiu para 1/32.

Quanto mais tempo se passa, mais caem os títulos, podendo até ficarem negativos após alguns anos (há pacientes curados que permanecem a vida inteira com títulos baixos de VDRL, como 1/2 ou 1/4). Não é preciso que o VDRL fique negativo para se atestar a cura da sífilis.

Os títulos na sífilis primária caem mais rapidamente que na sífilis secundária e terciária. O FTA-ABS não serve para controle de tratamento, pois, como já foi explicado, ele não fica negativo após a cura. Uma vez positivo o FTA-ABS assim ficará para o resto da vida. É o que chamamos de cicatriz imunológica.

Sífilis . Visão Geral Resumida

Sífilis Adquirida Recente (< 1 ano de evolução)

• Primária
• Secundária
• Latente

Sífilis Adquirida Tardia (> 1 ano de evolução)

• Latente tardia
• Terciária

Sífilis Primária

• Cancro duro – 10/90dias após contato
• Ulceração indolor com bordas endurecidas
• Rico em Treponemas
• Resolução espontânea em 4 a 6 semanas
• Anticorpos aparecem em 1 a 4 semanas após o cancro
• Não tratamento = manifestações tardias

Sífilis Primária

Diagnóstico Laboratorial

Bacteriológico

• Pesquisa direta do T pallidum na linfa
• Método: microscopia em campo escuro
• Ausência de anticorpos

Sífilis Secundária

• Ocorre 1 a 2 meses após a fase primária
• Treponema disseminado (órgãos e fluidos)
• Sintomas inespecíficos: febre baixa, apatia, anorexia, cefaleia.
• Erupções avermelhadas (roséolas), linfadenopatia, lesões de mucosa.
• 2 a 6 semanas: resolução espontânea
• Todos os testes sorológicos são positivos

Sífilis Latente

• Latente recente/tardia:
• Sem sintomas ou sinais clínicos
• Diagnóstico através de testes sorológicos

Sífilis Terciária

• Reaparecimento dos sintomas
• 3 a 12 anos ou + após a infecção
• Lesões cutaneomucosas, cardiovasculares, neurológicas e articulares.

Sífilis

Diagnóstico laboratorial:

• Sorológico:
  • a) Testes não treponêmicos
    * provas lipídicas ou reagínicas VDRL ou RP
  • b) Testes treponêmicos
    * pesquisa de Anticorpos específicos FTA-Abs ou TPHA ou ELISA (EIE ou CMIA)

Testes Não Treponêmicos

• Solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina.
• Detecta IgG e IgM contra material lipídico liberado no soro devido a mitocôndrias lesadas do hospedeiro e cardiolipina liberada pelos treponemas.

VDRL

• Solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina.
• Microfloculação em lâmina
• Qualitativo e quantitativo
• Não específico
• Amostra: soro
• Único teste adequado para Liquor Cefalo-Raquidiano
• Diagnóstico e acompanhamento terapêutico

RPR

Indicador: partículas de carvão

Característica dos testes não-treponêmicos:

• Sensibilidade: 100% na sífilis secundária
• Especificidade: risco de falso - positivo

Prozona

Falha técnica, onde o excesso de anticorpos na amostra induz um resultado falso-negativo.

Cicatriz sorológica:

Persistência, após tratamento, de reaginas em títulos baixos (soro puro 1:1 a até 1:4) por meses, anos ou até por toda a vida do individuo. Também chamada de memória sorológica.

Testes Não Treponêmicos (VDRL)

Falso negativo

• Sífilis 1ª
• Sífilis latente
• Prozona
• Temperatura baixa

Falso positivo

Aguda (<6m)

• Hepatites
• Mononucleose Infecciosa
• Infecções Virais
• Gravidez

Crônica (>6m)

• Lúpus
• Drogas ilícitas
• Hanseníase
• Neoplasias
• Outros Treponemas (não pallidum)

Testes Treponêmicos

• Detecta IgG e IgM específicos contra Treponema pallidum
• FTA - Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption)
• TPHA ou MHA-TP (Treponema pallidum hemagglutination)
• ELISA

Testes Treponêmicos

• Confirmatório do teste Não-Treponêmico (+)
• Só para diagnóstico, não pra seguimento.
• Positivo por toda vida (85%)
• LCR pode ser positivo sem Neurosífilis

FTA-Abs

• Teste Treponêmico de referência
• Método: IFI (Imunofluorescência indireta)
• Detecta IgG e IgM específico
• Sensibilidade: 99,5%
• Especificidade: 88,7%

TPHA ou MHA-TP

• + prático, simples, rápido, automatizável
• Método: hemaglutinação passiva
• Não define classe de Ig

Sífilis: Exames De Sangue

Metodologias não treponêmicas, não específicos, antilipídicos ou reagínicos:

• VDRL Venereal Disease Research Laboratory
• RPR Rapid Plasma Reagin
• USR
• TRUST

Os testes não treponêmicos, utilizados no fluxograma, devem ser realizados em amostra não diluída e na amostra diluída 1/8 para evitar eventual resultado falso-negativo, decorrente de fenômeno "Prozona". A presença de grande quantidade de anticorpos pode evitar que haja floculação no soro puro (falso-negativo). Nessas ocasiões, a diluição do soro tornará a reação positiva. Esse fenômeno é chamado de "efeito Prozona" e acontece em 1% dos doentes com secundarismo sifilítico, não sendo observado nos testes treponêmicos. Se a amostra não diluída ou a diluição 1/8 apresentar reatividade, realizar outras diluições da amostra para determinar seu título, utilizando o mesmo teste não Treponêmico quantitativo. Para o acompanhamento do tratamento, recomenda-se a utilização da mesma metodologia não treponêmica inicial e, preferencialmente, a realização do teste no mesmo laboratório. Quando da solicitação de testes para acompanhamento do tratamento, a informação "seguimento do tratamento" deve constar da requisição. Neste caso, o laboratório somente fará o teste não Treponêmico quantitativo. Amostra reativa em teste não Treponêmico e não reativa em teste Treponêmico exclui o diagnóstico de sífilis. Recomenda-se a investigação de gravidez, doenças autoimunes como lúpus eritematoso, infecções bacterianas, doenças virais e infecções por protozoários, entre outros. O VDRL não estará positivo logo na primeira semana de contagio. Mesmo sendo reagente ou positivo o diagnostico de sífilis ativada se dará com os testes treponêmicos. Os títulos diminuem quatro vezes após três meses e oito vezes aos seis meses. O VDRL serve de exame para acompanhamento da doença na qual as diluições devem evoluir para até 4 casas. Exemplo:

VDRL

• Inicial era 1/16 deverá cair pra 1/1
• Inicial 1/32 deverá ficar ½ ou 1/1

As reações se tornam positivas após 2-4semanas do aparecimento do cancro

VDRL POSITIVO para ½, ¼, 1/8, 1/16 e Teste Treponêmico (FTA-Abs) negativo=falso-positivo.

Fazer o VDRL de 6/6meses por 2 anos após inicio do tratamento

VDRL

O VDRL é o exame mais simples e é usado como rastreio. O resultado é dado em formas de diluição, ou seja, um resultado 1/8 significa que o anticorpo foi identificado até 8 diluições; um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos mesmo após diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo é o resultado. Se a explicação acima ficou confusa, apenas saiba que o VDRL = 1/2 é um título mais baixo que 1/4, que é mais baixo que 1/8 e assim por diante. Quanto mais alto o título, mais positivo é o exame. Como o VDRL pode estar positivo em várias outras doenças que não sífilis, como lúpus, doenças do fígado, mononucleose, hanseníase, catapora, artrite reumatoide, etc. Consideramos apenas valores maiores de 1/32 como confiáveis para o diagnóstico. O VDRL também pode apresentar falso positivo em pessoas idosas. O VDRL costuma ficar positivo entre 4 e 6 semanas após a contaminação. Geralmente seus valores começam a subir uma a duas semanas após o aparecimento do cancro duro. Portanto, se o teste for feito um ou dois dias após o aparecimento da lesão da sífilis, o VDRL pode dar falso negativo. De 6-8% do VDRL pode permanecer positivo mesmo com o tratamento. Atenção com reinfecção da sífilis. Geralmente em 10 semanas o VDRL se negativa. Entretanto, é necessário que se saiba diferenciar entre a persistência do exame reagente e a reinfecção pelo T. pallidum. Há dados publicados referindo 63,6% de novas infecções em pessoas que já a haviam tratado anteriormente, sugerindo que as práticas para o sexo seguro não vêm sendo respeitadas.

Os títulos do VDRL são considerados positivos quando 1/16 ou superiores. Títulos inferiores são considerados falso-positivos, quando os testes treponêmicos forem negativos. Algumas condições estão associadas com VDRL reagente e ELISA não reagente, sem história prévia de sífilis. Títulos baixos podem ser permanentes, como no lúpus eritematoso sistêmico, na síndrome antifosfolipídica e outras colagenoses, na hepatite crônica e no uso abusivo de drogas ilícitas injetáveis, na hanseníase, na malária, na mononucleose, na leptospirose ou podem ser temporários em algumas infecções, vacinações, medicamentos e transfusões de hemoderivados. Às vezes, pode ocorrer na gravidez e em idosos. As reações específicas, como FTA-ABS e ELISA, raramente são falso-reagentes, exceto em casos específicos, como na borreliose de Lyme, em que o FTA-ABS é positivo e o VDRL geralmente é negativo.

Pacientes com VDRL e ELISA positivos, com história prévia de sífilis de até 12 meses e que apresentam VDRL com titulação de 1/8 ou inferior, são classificados como portadores da sífilis latente precoce. Aqueles com VDRL e ELISA positivos, sem história prévia de sífilis são tidos como portadores da sífilis latente tardia.

Metodologias treponêmicas, específicos ou antitreponêmicos:

Essas reações também se tornam positivas a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro sifilítico, assim se mantendo em todas as fases evolutivas da sífilis não estando indicadas para o acompanhamento pós-tratamento da doença.

• Ensaio imunoenzimático - ELISA/EIA
• Ensaio imunológico com revelação quimioluminescente e suas derivações - EQL/CMIA
• Imunofluorescência indireta - FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibody Absorption
• Aglutinação e hemaglutinação (TPPA T. pallidum particle agglutination, TPHA Treponema Pallidum Hemagglutination Test, MHATP Microhaemagglutination Assay for Antibodies to T pallidum)
• Imunocromatografia - teste rápido
• Western blot - WB

FTA-ABS

Este teste só deve ser utilizado para confirmar VDRL ou RPR "Reagente". Um resultado "Reagente" pode significar doença atual ativa, doença curada antiga, reação anamnéstica, "cicatriz imunológica", ou ainda, presença de anticorpos hereditários. O diagnóstico diferencial deve ser alicerçado no quadro clínico, no tratamento efetuado e na evolução dos títulos do VDRL. Um VDRL "Não reagente" com FTA-Abs "Reagente" pode não representar a doença e não ter significado clínico. Ocorre em 3 % da população normal e é mais frequente durante a gravidez. Falso-positivos ocorrem patologicamente na presença de globulinas anormais, na hipergamaglobulinemia, na presença de anticorpos heterófilos, na presença de anticorpos anti-nucleares (FAN), na infecção pelo Vírus do Herpes Simples (HSV), na presença de proteínas de fase aguda, na presença de crioaglutininas, na presença de anticorpos anti-Mycoplasma, na D. de Lyme, em outras treponematoses não-sifilíticas, nas doenças autoimunes, no Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), nas doenças do colágeno, na artrite reumatoide e também na leptospirose, rickettsioses, tuberculose, varicela, mononucleose infecciosa e hanseníase. Um teste sorológico como o FTA-Abs serve de auxiliar na detecção da infecção, mas não deve se tornar o único critério. O resultado do teste deve ser analisado em conjunto com as informações fornecidas pelo paciente, com a avaliação clínica, e com outros procedimentos diagnósticos disponíveis. O FTA-Abs não é recomendado como teste de rotina de triagem para sífilis. Quando o teste é amplamente aplicado numa população com baixo risco de sífilis, ele tenderá a apresentar alto índice de resultados falso-negativos e falso-positivos. O FTA-Abs deve apenas ser utilizado para confirmar os resultados "Reagentes" de outros testes de triagem mais sensíveis, mas menos específicos no sentido de separar os resultados verdadeiramente positivos dos falso-positivos. O uso prévio de outro teste de triagem na população tem o efeito de identificar os indivíduos aos quais o FTA-Abs deve ser aplicado.

FTA-Abs IgG

Os anticorpos da classe IgG aparecem a partir da 4ª semana após a infecção, podem permanecer em circulação durante vários anos e, também, durante toda a vida. Não refletem a atividade da doença, mas tão somente que o paciente teve contato com espiroquetas do gênero Treponema (independente da espécie). Este teste só serve para descartar resultados falso-positivos do VDRL.

FTA-Abs IgM

Os anticorpos da classe IgM aparecem a partir da 2ª semana após a infecção e tendem a desaparecer lentamente, podendo, entretanto, em determinados pacientes, serem detectados até vários anos após a cura da infecção por espiroquetas do gênero Treponema (independente da espécie). Este teste tem sua indicação mais precisa na detecção da sífilis congênita do RN, sendo sua sensibilidade, porém, de apenas 65 %, o que significa 35 % de resultados falso-negativos. O controle ou monitoramento da eficácia de um tratamento, assim como a detecção da possibilidade de uma reinfecção ou de uma recrudescência, não deve ser feita com o FTA-Abs, mas sim com o título do VDRL.

*VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo confirmam o diagnóstico de sífilis.

*VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo indicam outra doença que não sífilis.

*VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo indicam sífilis em fase bem inicial ou sífilis já curada ou sífilis na fase terciária.

*VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo descartam o diagnóstico de sífilis (há raros casos em que o teste é feito muito precocemente, podendo haver falso negativo em ambos).

INJEÇÃO INTRACAVERNOSA PARA DISFUNÇÃO ERÉTIL

Este tratamento é considerado de 2ª linha, anterior à colocação de prótese peniana (3ª linha) e posterior à falha no tratamento de medicação oral (1ª linha: Viagra, Cialis, Levitra) e psicoterapia. A injeção intracavernosa consiste em aplicarmos substancias vasodilatadoras diretamente no corpo cavernoso do pênis.

Diferentemente do tratamento com comprimidos, a injeção não necessita obrigatoriamente de estimulo sexual para provocar uma ereção. O tempo médio de obtenção da ereção ocorre em 10 minutos após a aplicação. Geralmente após a ejaculação e orgasmo o pênis retorna ao seu estado de flacidez. Quando isto não ocorre e a ereção permanece por um período superior a 4 horas chamamos de priapismo. O priapismo é a manutenção da ereção mesmo sem desejo por período superior a 4 horas. Pode ocorrer em menos de 1% dos pacientes que fazem aplicação da injeção intracavernosa. Necessita tratamento especifico para reverter.

Chamo a atenção que o paciente com falha no tratamento com medicação oral (comprimidos) deve ser exaustivamente estudado antes de indicar a terapia com injeção. Muitos casos ocorrem erro na administração da medicação ou falha no ajuste da dose. Lembro que a medicação oral somente funcionara se o estimulo sexual for adequado. Portanto é necessário avaliar a condição psíquica do paciente e também a possibilidade de baixa dosagem de testosterona (hormônio masculino responsável pela libido e também ereção).

O grande problema inerente à técnica de aplicação intracavernosa é o medo do homem de fazer a injeção no pênis. "Como assim doutor! Vou ter que colocar uma agulha bem ali!?". Apesar de parecer tortura, o resultado supera o receio. Geralmente as ereções são rígidas e o paciente tem alto grau de satisfação. Há necessidade de ter boa visão e destreza nas mãos ou ter uma parceira compreensiva e disposta a ajuda-lo

Existe uma apresentação comercial a venda no Brasil chamada Caverjet. Esta injeção tem a vantagem de ser liofilizada (pó, necessitando ser misturada com agua destilada) permitindo que fique fora da geladeira. Contem a droga chamada Alprostadil da família das prostaglandinas E1 na dosagem de 10 e 20mg.

Também podemos fazer as formulações em farmácias de manipulação, mas o frasco necessita permanecer refrigerado (existe alternativa vide sugestões). Para transporte poderá ficar armazenado dentro de uma caixa de isopor com gelo. As formulas contemplam varias drogas vasodilatadoras: prostaglandina, papaverina e fentolamina (trimix). Também, apenas com uma droga como prostaglandina ou papaverina. Existem associações com outros componentes para evitar o priapismo e potencializar seu efeito usando doses menores como: clorpromazina e atropina.

Geralmente a prostaglandina isolada apresenta queixa maior de dor durante a injeção. Os hematomas podem ocorrer entre 2 e 10% dos casos. Placas fibrosas podem se desenvolver com o uso prolongado das injeções por isso é recomendado um rodizio do local da aplicação. O trimix causa menos dor e tem risco menor de priapismo. As injeções devem ser monitorizadas pelo urologista garantindo eficácia na aplicação, ajuste da dose e atenção ao risco de priapismo.

A seguir algumas sugestões de formulas:

Prostaglandina 10mcg/ml + Fentolamina 200mcg/ml Frasco 5ml

Prostaglandina 20mcg/ml + Fentolamina 10mg/ml Frasco 5ml

Prostaglandina 25mcg/ml + Fentolamina 5mg/ml Frasco 2ml

Prostaglandina 10mcg/ml + Fentolamina 1mg/ml + Papaverina 30mg/ml Frasco 5 ml

Prostaglandina 20mcg/ml + Fentolamina 4mg/ml + Papaverina 25mg/ml Frasco 4 ml

Prostaglandina 10mcg/ml + Fentolamina 2mg/ml + Papaverina 25mg/ml Frasco 4 ml

Papaverina 30mg/ml + Fentolamina 1mg/ml Frasco 5 ml - * Não precisa de geladeira

Papaverina 18mg/ml + Fentolamina 2mg/ml + Atropina 0,2mg/ml Frasco 5 ml - * Não precisa de geladeira

Prostaglandina 12mcg/ml + Papaverina 9mg/ml + Fentolamina 1mg/ml+ Atropina 0,1mg/ml Frasco 5ml

Prostaglandina 20mcg/ml + Fentolamina 3mg/ml + Papaverina 12mg/ml Frasco 5 ml

Prostaglandina 44mcg/ml + Fentolamina 3mg/ml + Papaverina 20mg/ml + Atropina 0,2 mg/ml Frasco 5ml

Quando o viagra falha

O Viagra pode falhar quando o paciente com disfunção erétil não consegue ter e manter uma ereção rígida suficiente para ter penetração e manutenção do coito mesmo com ajuda dos comprimidos, ele deve procurar alternativas para solucionar o problema. Uma vez descartado a possibilidade de erro na tomada do remédio ou no ajuste da dose fazemos um passo a diante.

Pesquisar a dosagem de testosterona é fundamental, pois podemos recuperar a ereção com reposição, caso o paciente esteja com nível abaixo do normal. A testosterona é responsável pela manutenção da libido (desejo sexual), mas também tem receptores dentro do pênis com possível efeito vasodilatador agindo diretamente na ereção.

A psicoterapia tem seu papel muito estabelecido com eficácia comprovada. Apesar do paciente às vezes ter resistência quanto ao possível tratamento psicológico, não devemos descartar este trunfo. A terapia comportamental é uma ótima ferramenta para ajudar os pacientes com resultados esperados num prazo de 12 a 16 sessões.

Quando a 1ª linha de tratamento é esgotada (comprimidos e psicoterapia) passamos para 2ª linha de tratamento (injeção, gel uretral, vacuoterapia). Para muitos pacientes a possibilidade de ter ereção somente através de injeções no corpo cavernoso do pênis causa muito receio. Quando o medico não consegue convence-lo do beneficio das injeções ou quando o paciente prefere alternativas, nesta situação apresentamos o tratamento com gel intra-uretral e a vacuoterapia (bomba de vácuo).

A vacuoterapia é muito difundida nos EUA, pois neste país as seguradoras de saúde dão cobertura às bombas de vácuo. O mecanismo consiste em promover uma pressão negativa sobre o pênis facilitando a entrada de sangue e em seguida quando obtida a ereção um anel elástico é colocado na base do pênis para que não ocorra a fuga venosa. No Brasil este método é pouco empregado e muitas vezes acaba tendo uma conotação de dispositivo erótico vendido em sex-shop.

O gel intra-uretral não é comercializado no Brasil. Podemos importa-lo dos EUA, se chama MUSE. Contem 125 mcg, 250 mcg, 500 mcg, ou 1000 mcg de Alprostadil, uma prostaglandina E1 que tem ação vasodilatadora. O medicamente é colocado com ajuda de um aplicador dentro da uretra. Existem relatos de irritação uretral com o Muse, mas sua eficácia é garantida com ereções após 5 a 10 minutos da aplicação. Também pode ser manipulado em farmácias no Brasil. A injeção intracavernosa é muito eficaz e deve ser oferecida ao paciente sempre que a terapia de 1ª linha falha. É uma ótima alternativa antes de pensarmos em colocar a prótese peniana que consideramos como a 3ª linha de tratamento para disfunção erétil.

Vacina contra HPV Também Para Homens

A vacina aprovada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e disponível no mercado, contra os HPV 6, 11, 16 e 18, chama-se Gardasil (laboratório Merck Sharp & Dohme). A vacina aprovada para uso no Brasil protege contra os tipos mais comuns, ou seja, HPV 6 e 11 (não-oncogênicos, mas relacionado às verrugas) e HPV 16 e 18 (oncogênicos). Existem cerca de 140 tipos diferentes de HPV, dos quais aproximadamente 35 infectam genitais e ânus. Desses, aproximadamente 15 são considerados oncogênicos, isto é, relacionados ao câncer do colo do útero.

A vacina foi inicialmente aprovada para aplicação em meninas na faixa etária entre 9 e 26 anos. Como os estudos demonstraram melhores índices de proteção na população que não foi previamente infectada pelo HPV, as principais beneficiadas com a vacinação são as meninas que ainda não iniciaram ou estão no início da sua atividade sexual. No entanto, outras mulheres também podem utilizar a vacina.

Desde maio de 2011 também foi aprovada pela ANVISA para uso em meninos. São três aplicações de injeção intramuscular (0,5ml) em 0, 2 e 6 meses (3 doses). O custo médio de cada dose é de U$120,00. No Brasil algumas clinicas de vacinação cobram por volta de R$500,00 cada dose. A vacina Gardasil é chamada de quadrivalente, pois protege contra 4 subtipos do vírus HPV. O efeito adverso mais comum é dor no local da injeção. A pessoa pode apresentar também dor de cabeça e uma febrícula nas primeiras 48 horas.

Homens que iniciaram a atividade sexual e aqueles que já têm ou tiveram o diagnostico de infecção pelo HPV também podem ser vacinados. A vacina é administrada após o tratamento da doença evitando assim as recidivas. A vantagem para vacinação no homem esta na proteção contra as verrugas genitais. Os tipos 6 e 11 são os mais comuns na formação das verrugas. Estima-se que mais de 70% da população sexualmente ativa já teve contato com o HPV, mas uma minoria apresenta a doença ativa.

Apesar da vacina ter uma conotação de cura, infelizmente não podemos assegurar que após a vacina, a infecção pelo HPV não vai se manifestar. E é muito importante ressaltar que devemos manter os métodos de proteção não somente contra o HPV, como a outras DST. Resumindo, usar camisinha.

Manchas de Fordyce

Manchas de Fordyce ou Grãos de Fordyce, são pontos branco, amarelo ou creme, de tamanhos de 1 a 3 mm de diâmetro, que podem aparecer no tronco do pênis, no escroto, na vulva, lábios faciais, dentro da boca ou na região sub-coronal do pênis. São comuns em homens e mulheres de todas as idades. Estes bulbos são chamados manchas de Fordyce em honra ao dermatologista americano John Addison Fordyce, quem foi a primeira pessoa em pesquisá-las. O nome de manchas foi incorretamente dado ao traduzir erroneamente o termo em inglês "Fordyce's spot", dado que "spot" pode significar mancha, grão ou espinha dependendo do contexto.

Os Grãos de Fordyce são uma forma de glândulas sebáceas ectópicas (fora do lugar usual). Não são malignas e não são infecciosas. Muitos jovens vão ao medico preocupados pela possibilidade de ter contraído alguma doença ou infecções de transmissão sexual, no entanto os Grãos de Fordyce não têm nenhuma relação nem afetam as atividades sexuais, tendo só uma repercussão estética. Dentro do tratamento podemos realizar cauterizações, remoção cirúrgica ou peelings químicos.

Psicoterapia sexual

A Psicoterapia sexual é um procedimento muito eficaz realizado por um profissional – médico ou psicólogo – especializado no tratamento dos distúrbios sexuais, apto a esclarecer os problemas orgânicos e/ou emocionais relativos a tais demandas. Vale lembrar que, muitas vezes, mesmo que a disfunção tenha um caráter estritamente orgânico, não significa que o emocional não esteja abalado. Assim, uma terapia sexual também se faz necessária, paralelamente ao acompanhamento médico, para que a autoestima seja recuperada. Diferentemente do médico, o psicólogo especialista em sexualidade humana se encarrega do tratamento das disfunções em que a causa não seja física. Alguns pacientes chegam ao consultório do terapeuta com questões vividas de forma camuflada, por anos a fio, pois tentou-se a todo custo não encarar o problema de frente, alimentando mais a insegurança e o desconhecimento de que tal questão pode ser tratada e ultrapassada.

Algumas disfunções têm razões simples e próximas ao dia-a-dia, ao estresse ou à ansiedade. São as que têm um fundo psicológico e que mesmo tendo relação com a forma de viver, ou seja, tem uma causa mais imediata, nem sempre é de mais fácil tratamento. Outras, de causa orgânica também podem modificar a resposta sexual e interferir na vida cotidiana. Para a questão orgânica da disfunção, somente um médico poderá ajudar a pessoa através de exames físicos e complementares que confirmem ou esclareçam a doença.

Já foi o tempo em que as disfunções eram taxadas como doenças. Hoje, o seu contexto é ampliado e elas são entendidas como representações de influências culturais e emocionais. Assim, seus sintomas não podem ser tratados de forma isolada, mas, ainda assim, não justifica, na maioria das vezes, um tratamento prolongado.

No consultório de psicologia, o objetivo é combater a ansiedade existente, desmistificando crenças falsas, e trabalhando os aspectos psicológicos que não permitem um completo funcionamento corporal. Para tanto, a psicoterapia pode estar baseada numa terapia individual, terapia de casal ou, ainda, o conjunto dos dois processos.

O tratamento tem início em uma entrevista individual, às vezes seguida por outra com o casal, quando são esclarecidos alguns mitos em relação ao tratamento e ao processo em si. É nesse momento que são traçados os objetivos do tratamento, onde muitos respondem de forma rápida e favorável ao processo, abolindo alguns impedimentos ao funcionamento sexual normal e prazeroso. Com o caminhar do processo, espera-se que o casal possa desvendar respostas sexuais em si ou no (a) parceiro (a), nunca antes percebidas.

A terapia individual objetiva criar condições para ampliar o autoconhecimento e possibilitar o prazer consigo, a partir de um aprendizado sobre como é construído tal sintoma, ou seja, o que esse quadro tem a contar sobre a pessoa e sobre a sua forma de funcionar na relação e com o meio. É na terapia, portanto, que se revê falsos conceitos e se fornece orientação, possibilitando novas perspectivas.

á, a terapia de casal objetiva facilitar a comunicação do mesmo, além de mediar um conhecimento maior sobre o funcionamento da relação, ajudando a descobrir, entre outros fatores, de que forma o casal se perde em sua vida cotidiana, e como isto se reflete na dinâmica sexual. Devemos lembrar que ao se falar de sexualidade, na maioria das vezes, o seu exercício se faz em parceria. Por isso, é de suma importância que em alguns momentos o parceiro seja incluído no tratamento já que toda disfunção lhe repercute em maior ou menor grau.

Como aliado ao tratamento, o terapeuta sexual pode utilizar alguns exercícios sexuais realizados em casa, onde se pretende reforçar alguns estímulos que possam estar esquecidos. A ajuda de um terapeuta sexual merece consideração, já que para as questões sexuais de ordem emocional não há medicamentos que possam ajudar a superar tal quadro.

Talvez, a parte mais difícil seja reconhecer que se precisa pedir ajuda, que não há razão para carregar tanto peso sem apoio. É importante que se procure por um profissional qualificado, e não se sinta constrangida (o). A disfunção sexual já revela muito mais sofrimento do que a procura por um profissional que possua conhecimentos dos mecanismos da resposta sexual. De acordo com a OMS (Organização Mundial da Saúde), a saúde sexual, além de ser um direito, é considerada como um elemento importante para o bem estar pessoal. Preconceitos e vergonhas fazem parte do (não) reconhecimento da existência de problemas na esfera sexual. Se obstáculos ‘reais’ são complicados, depois de ultrapassar a barreira da vergonha em pedir ajuda a um profissional, poderá perceber que a sua sexualidade pode ser muito mais prazerosa e gratificante do que vinha sendo exercitada anteriormente ao tratamento.

Protese Peniana

Embora os novos tratamentos médicos sejam considerados primeira e segunda linha de terapia, a colocação de implantes penianos ainda permanece popular e é uma importante opção para os homens com falha no tratamento medicamentoso. A prótese peniana é um dispositivo que é colocado dentro do corpo do homem projetado para ajudá-lo a conseguir uma ereção. Além disso, os implantes são apropriados quando terapia médica é contraindicada: graves efeitos colaterais com medicação, quando a terapia de erecção de vácuo provou insatisfatória ou inaceitável, em homens com insuficiência de vascular (por exemplo, diabetes mellitus), grave anormalidades estruturais (por exemplo, doença de Peyronie), ou fibrose cavernosa (por exemplo, depois de prolongada priapismo ou infecção).

As próteses penianas são indicadas para o tratamento de disfunção erétil orgânica em homens que falham ou rejeitam medidas mais conservadoras, como medicação por via oral (Inibidores da Fosfodiesterase tipo 5 -iPDE5;exemplos: Viagra, Cialis, Levitra, Helleva),dispositivos de ereção à vácuo, supositório uretral de alprostadil (Muse) e terapia de injeção intracavernosa. Para os homens que as próteses penianas são sugeridas o aconselhamento é fundamental e obrigatorio, evitando a insatisfação no pós-operatório. Uma vez que a discussão e a demonstração dos implantes penianos érealizada, os pacientes podem então escolher um tipo específico de prótese com base na sua necessidade e preferência.

Tipos de implantes penianos

Existem duas classes de implantes penianos: hidráulicos ou infláveis e semirrígidos.

A hidráulica consiste em dois tipos: de três ou de duas peças. Duas empresas fabricam a variedade de três peças: American Medical Systems (AMS) (Minnetonka, MN) e Coloplast (Minneapolis, MN).

Em alguns paises há fabricação de proteses penianas semirigidas:

O implante de prótese peniana é indicado para o tratamento da disfunção erétil orgânica após falha ou rejeição de outro tratamento. A prótese peniana inflável de três peças é recomendada para pacientes mais jovens com destreza manual normal, pacientes que se importam com a aparecencia do penis e acham pertinente poder se expor em publico quando usam roupas apertadas ou sunga de natação e situações como ducha em público. Próteses penianas infláveis são recomendadas para pacientes com doença de Peyronie, segundo implantante após falha ou rejeição do primeiro implante e pacientes com doença neurológica. Próteses maleáveis são recomendadas para pacientes significativamente obesos, e aqueles com destreza manual mínima, ou quando o custo da prótese peniana inflável for proibitivo.

Perguntas frequentes sobre prótese peniana

P. Consigo ter orgasmo com a prótese peniana?

R. Você poderá ter um orgasmo com a prótese peniana se você costumava tê-los antes do procedimento.

P. A prótese peniana é coberta pelo seguro de saúde?

R. Dependendo do plano, alguns seguros de saúde cobrem a prótese. Consulte o seu médico para informar-se o valor da prótese atual.

P. Qual é o tempo de recuperação da cirurgia?

R. Cada pessoa é diferente e, por isso, o tempo de recuperação será diferente também. A média de recuperação é entre 4 e 6 semanas. O seu médico determinará o que você pode ou não fazer durante esse tempo. É importante seguir as recomendações dadas pelo seu médico para garantir melhores resultados.

P. Meu pênis reduzirá em tamanho após o implante da prótese?

R. Cada prótese peniana é feita sob medida para a sua anatomia. Dependendo do seu histórico médico, não é raro diminuir 1 ou 2 cm. Converse com seu médico para mais detalhes.

P. Alguém pode perceber que eu tenho um implante?

R. Uma vez que a prótese é colocada dentro do seu corpo, ninguém vai perceber. Na verdade, ninguém saberá, a não ser que você conte sobre a prótese.

P. Serei capaz de ter ereções espontâneas com uma prótese peniana?

R. Não. Para colocar o implante no corpo, a estrutura que contém o tecido cavernoso é parcialmente removida para dar espaço para os cilindros. No caso de você ainda conseguir ter ereções naturalmente, que sejam suficientes para uma relação sexual, você deve pensar bem se o implante é ou não a melhor solução para você. No entanto, se você não consegue ter ereções ou se elas não são suficientes para uma relação sexual, então, com uma prótese você poderá ter ereções quando desejar, sem a necessidade de esperar pelos efeitos como no caso de pílulas e bombas de vácuo.

P. Qual é a diferença entre a Genesis® e a Titan® OTR?

R. Ambas as próteses o tornam capaz de ter uma ereção satisfatória para uma relação sexual. A principal diferença é que a prótese Genesis é uma prótese maleável que possui duas hastes que são colocadas no corpo cavernoso. Não existem outras partes nesta prótese. Para ter a ereção, você só precisa segurar o pênis e movê-lo na posição desejada. Após a relação sexual, retorne o pênis para a posição anterior. A Titan OTR, você infla os cilindros apertando a bomba no escroto. Você pode controlar a firmeza do pênis pressionando a bomba até obter a ereção desejada. O melhor é conversar sobre cada prótese com o seu médico para ter certeza que você está escolhendo a prótese certa para você.

Depoimentos de pacientes:

Douglas

"Em minha opinião, colocar uma prótese peniana salvou a minha vida. A melhora na minha autoestima foi o melhor. Minha esposa também está satisfeita por eu estar me sentindo bem. E, por causa disso, ela sabe que tem o seu marido de volta."

Jorge

"Com a prótese peniana eu estou pronto a qualquer hora e eu a sinto como parte do meu corpo. Estou muito satisfeito com a minha ereção e me sinto no controle novamente. Com certeza eu a recomendaria a outros homens que estejam pensando em colocá-la. É como se você tivesse um problema no coração e tivesse que colocar um marca-passo. Você não deveria pensar duas vezes em colocá-la para continuar a sua vida."

Amaury

"O implante mudou não só a minha vida, mas também a vida da minha esposa. Nossa vida sexual nunca foi tão excitante e fantástica."

Ronaldo e Gabi

"A prótese Titan nos possibilitou continuarmos a ter a relação de amor e intimidade que tínhamos antes da D.E. se tornar tão forte que nos impediu de ter relações sexuais. A Titan nos devolveu a nossa vida."

Antônio

"Pude restabelecer meu relacionamento sexual com minha mulher, o que nos deu um bem-estar físico e psicológico."

Raimundo

"A Coloplast Titan trouxe de volta a intimidade e espontaneidade para a nossa vida amorosa. Tínhamos perdido tudo isso com pílulas, bombas de injeções que faziam tudo ficar mecânico e parecendo uma obrigação mais do que uma expressão do nosso amor."

Lilian

Jofre

"Minha autoestima melhorou e eu me sinto mais positivo perante a minha vida. Me sinto mais jovem. É ótimo poder ter relações sexuais de novo, quando e onde quero."

Jaime

"Todos nós pensamos no envelhecimento e como nossa vida nossa vida sexual pode mudar. Certo momento, perto dos 58 anos, eu comecei a ter D.E. Minha autoestima caiu muito. Com minha prótese Titan, eu, aos 58 anos, passei a me sentir com 25. A prótese funciona muito bem para mim e estou muito, muito satisfeito."

Tom

"É incrível me sentir como homem novamente. Nossa vida sexual (minha e de minha esposa) está melhor do que nunca, até melhor do que antes do câncer de próstata. Meu único arrependimento foi ter esperado tanto para decidir pela prótese Titan."

James

"Tive câncer de próstata e eu só queria me sentir normal. Eu tentei coisas diferentes e só a prótese Titan conseguiu devolver a minha vida normal."

Balanite e Balanopostite

Balanite e Balanopostite é um quadro inflamatório (edema e vermelhidão) que acomete a glande (balanite) e a mucosa prepucial (balanopostite). Tem origem por diversos fatores (infecciosa, traumática ou irritativa). Muito frequente no consultório e também muito negligenciada.

Fatores Predisponentes

• Falta de higiene
• Diabetes Melitos
• Não circuncisão

Classificação

• Grupo 1: edema e vermelhidão
• Grupo 2: + vesículas, erosões ou ulcerações
• Grupo 3: + pápulas ou placas

Diagnóstico

85% das vezes estabelecido pelo exame físico.

Grupo 1

Candidíase: exsudato esbranquiçado, sem odor.

Bactérias anaeróbias: cheiro fétido.

Gardnerella: cheiro de peixe.

Trauma: acidente ou fricção.

Atópica: irritação ou alergia (crônica, virilha, lavagem frequente).

Outras: tricomonas, estreptococos, etc.

Grupo 2

Drogas: reação medicamentosa

Herpes: recorrente, vesículas dolorosas seguidas de ulceração múltipla, bordas irregulares.

Balanite circinada: decorrente da síndrome de Reiter.

Sífilis primaria: ulceração endurecida única indolor com base limpa.

Cancro mole: ulceração amolecida múltipla dolorosa com base purulenta.

Donovanose: ulceração com fundo avermelhado friável indolor.

Gardnerella: placas ovais branco-amareladas.

Outras: tricomonas, estreptococos, etc.

Grupo 3

HPV: verrugas, peniscopia positiva.

Líquen escleroatrófico: cor branco-porcelânica com atrofia evolui para xero-esclerosante.

Balanite de Zoon: mancha avermelhada única grande circunscrita crônica.

Eritroplasia de Queyrat: placa vermelha aveludada irregular (carcinoma espinocelular in situ).

Doença de Bowen: evolução da Eritroplasia de Queyrat.

Carcinoma Espinocelular: endurecida com ulcerações ou placas que sangram.

Líquen Plano: lesão anelar associada a lesões típicas extragenitais.

Psoríase: placa delimitada, lisa e brilhante associada a lesões típicas extragenitais.

Escabiose: placa avermelhada múltipla pruriginosa associada a lesões típicas extragenitais.

Exames Subsidiários

Fungos e Bactérias: Microscopia direta, Micológico direto, Bacterioscopia (coloração), Cultura para fungos e bactérias.

Alergia: Patch test.

Herpes: Teste de Tzanck. Sorologia para Herpes é pouco especifico. Sífilis: Pesquisa campo escuro (cancro duro) e Sorologia para Lues(VDRL ,FTA-ABS, pós-cancro).

HPV: Peniscopia, Captura hibrida.

Biopsia: indicada na ausência diagnóstica com os demais exames e cronicidade (>6 semanas).

Tratamento

Retirar o fator irritante, melhorar hábitos de higiene e orientação na prevenção de DST. A cirurgia de postectomia ou circuncisão pode ser indicada nos casos de cronicidade ou associação com fimose secundaria.

Cândida: cremes com imidazólicos (nistatina, cetoconazol, fenticonazol) de 1 a 2 X ao dia durante 3 semanas. Poderá incluir Fluconazol 150mg comprimido 1 x por semana (tratar parceira).

Estreptococos: Eritromicina 500mg comprimido de 6/6horas durante 10 dias.

Anaeróbios: Metronidazol 250mg comprimidos de 12/12horas durante 5 dias.

Tricomonas: Metronidazol 2g dose única (8 comprimidos de 250mg).

Gardnerella: Metronidazol 2g dose única (8 comprimidos de 250 mg) no 1º e 3º dia de tratamento (16 comprimidos de 250mg no total).

Herpes: Aciclovir 400mg comprimido 3 X ao dia durante 5 dias ou Valaciclovir 500mg comprimido 2 X ao dia durante 5 dias.

Alérgica: corticoide de classe II (hidrocortisona, dexametasona, clobetasona) ou III (betametasona) tópico 1 X ao dia até remissão.

Irritativa: evitar agente irritante (sabonetes, perfumes, talcos, lubrificantes em preservativos) e usar emoliente e lubrificante.

Balanite de Zoon: cirurgia, tacrolimus tópico, corticoide classe I (hidrocortisona).

Líquen escleroatrófico: postectomia, corticoide classe I, tacrolimus tópico, laser CO2.

Eritroplasia de Queyrat: cirurgia, laser CO2, 5-fluorouracil, eletrofulguração, crioterapia, iridium.