LITOCIT APSEN

CASO CLÍNICO

M.H.S., 46 anos, sexo feminino, casada, mãe de dois adolescentes (16 e 13 anos), administradora, pós-graduada, trabalha há 12 anos numa empresa em cargo de muita responsabilidade. Refere pouco tempo e disponibilidade para escolher melhor suas refeições. Muitas vezes “pula” refeições, e come um lanche. Não gosta de tomar agua e prefere refrigerante tipo cola. Em casa por opção dos filhos, a família consume frituras e pizza regularmente.

·         Hábitos

Parou com atividade física há 5 anos e com isso está 6 kg acima do peso ideal. Adora e consome chocolate.

·         Antecedentes Familiares

Apresenta o pai e um irmão com antecedentes de litíase urinaria.

·         Antecedentes Pessoais

Colecistectomizada há 4 anos. Refere múltiplas idas ao pronto-socorro para tratar de cólica renal nos últimos 6 anos. Realizou pelo menos 3 sessões de litotripsia externa por ondas de choque.

·         História Pregressa da Moléstia Atual

Após frequentar diversas vezes o pronto-socorro com dores tipo cólica renal de forte intensidade decidiu procurar ajuda medica com receio de ter novas crises. Está com muito medo, pois terá que viajar para o exterior a trabalho e não gostaria de ter uma crise renal durante a viagem.

·         Exame Clínico

Paciente apresenta-se em bom estado geral com hipertensão arterial sistêmica (PA 140x95mm de Hg) e sinais de sobrepeso. Refere dor a punho-percussão lombar à esquerda.

·         Exames Laboratoriais

Traz consigo exames laboratoriais pedidos pelo cardiologista com quadro de dislipidemia.

Retorna ao consultório com exames novos, assim descritos.

Exame de Urina tipo I: ph=5,8; densidade 1025; leucócitos 2/campo e hemácias 3/campo.

Urocultura: negativa

Acido úrico=6,8MG/dl

Creatinina=1,0MG/dl

Citratúria/24h=220mg

Calciúria/24h=290mg

Volume urina/24h=1200 ml

Ultrassonografia das vias urinarias:

Rins tópicos de dimensões adequadas com parênquima renal preservado, ausência de hidronefrose e presença de cálculos renais assim distribuídos: 2 cálculos de 5mm no cálice inferior esquerdo, 1 calculo de 3mm no cálice médio esquerdo, 1 calculo de 4mm no cálice superior esquerdo e 1 calculo de 4 mm no cálice médio do rim direito.

Trouxe também uma tomografia realizada no pronto-socorro há 1 ano com múltiplos cálculos não obstrutivos no rim esquerdo com 680UH em media.

·         Tratamento

Diante de múltiplos compromissos a paciente recusava-se a realizar qualquer procedimento intervencionista com receio de perder dias de trabalho. Comentou que a litotripsia extracorpórea de pouco adiantava, pois em poucos meses após o tratamento os cálculos recidivavam. A opção de ureterorrenoscopia flexível a laser foi rechaçada pela paciente.

A opção de tratamento foi iniciar uma mudança dietético-comportamental e uso concomitante de citrato de potássio LITOCIT® de 10 mEq três vezes ao dia por 6 meses seguido por exames e retornos bimestrais.

·         Evolução

Sob orientação de uma nutricionista, modificou seu hábitos alimentares e conseguiu aumentar a ingesta hídrica superando o volume de 2litros/dia. Com o uso do LITOCIT® o ph urinário e a Citratúria aumentaram. Voltou a fazer atividade física e perdeu 3 kg. Após 6 meses de tratamento boa partes dos cálculos foram eliminados, restando um foco no cálice inferior do rim esquerdo que teve sua resolução facilitada com uma sessão de litotripsia externa por ondas de choque. Atualmente os retornos são semestrais e num período de 2 anos a paciente encontra-se livre de cálculos renais.

·         Discussão

Com a evolução das técnicas de litotripsia por ondas de choque e da endourologia, a cirurgia aberta para cálculos renais foi suplantada, deixando espaço para debates na avaliação do metabolismo da formação da litíase urinaria e no controle da sua recorrência (1).

O tratamento não intervencionista da litíase urinaria comtempla modificações dietéticas e comportamentais, podendo incluir uso de medicações (2). Dentre as modificações dietéticas cabe o aumento da ingestão hídrica promovendo aumento da diurese buscando um objetivo de mais de 2 litros de urina por dia. Um bom parâmetro para alcançar este volume esta em observar a cor da urina e mantê-la sempre clara. Também devemos incentivar nossos pacientes a diminuir a ingestão de sal a menos de 5gramas por dia. A ingestão de proteínas deve ser limitada a 2 porções diárias. Fica liberado o consumo de frutas cítricas, principalmente o limão que contem boa concentração de citrato. O sedentarismo deve ser combatido, incentivando o paciente a pratica de exercícios físicos e controle do peso (3).

As medicações usadas no tratamento da litíase urinaria são o citrato de potássio , antibióticos, hidroclortiazida, alopurinol, ácido aceto-hidroxâmico e fosfato de celulose sódico(4). O citrato de potássio é usado no tratamento de litíase urinaria há 30 anos(5). A ação do citrato de potássio contempla a formação de um complexo solúvel com o cálcio urinário e a correção do excesso de acidificação da urina. A terapia com citrato de potássio LITOCIT® parece aumentar o citrato urinário, principalmente pela mudança de comportamento renal do citrato, e não pelo aumento da carga filtrável de citrato. O citrato urinário e o pH elevado diminuem a atividade do íon cálcio, aumentando a formação de complexos de cálcio com ânions dissociados e diminuindo assim, a saturação de oxalato de cálcio(1). Além disso, impede a nucleação, o crescimento e aglomeração dos cristais de oxalato de cálcio e acido úrico (6). Também facilita o “clearence” de cálculos residuais (7) diminuindo o risco de recidiva (8).

A maioria dos pacientes com litíase urinaria recorrente apresenta mais de uma alteração metabólica, dentre essas: hipocitratúria (<320mg), baixo volume urinário (<1200 ml), uricemia elevada (> 7,2MG/dl), hipercalciúria (300mg), hiperoxalúria (40mg) e hiperuricosúria (800mg) (9). Marnie R. Robinson et al encontraram mais de 70% dos pacientes estudados com  índices baixos de citrato urinário(5). A terapêutica com citrato de potássio é uma excelente indicação para cálculos de oxalato de cálcio e acido úrico sem necessidade absoluta de investigação metabólica urinaria extensa (5,7). O uso do citrato de potássio não se restringe a apenas casos comprovados de hipocitratúria. O tratamento com citrato de potássio pode ser associado a diuréticos tiazídicos com boa tolerabilidade e potencialização do controle de recorrência (10). O uso do citrato de potássio com diurético poupador de potássio (como triantereno, espironolactona ou amilorida) deve ser evitado. Seu uso em pacientes com insuficiência renal ou cardíaca deve ser proscrito, pelo risco de hipercalemia. Deve-se evitar seu uso durante a gravidez e período de amamentação. O uso em idosos ou crianças deve ser restrito. O uso de anticolinérgicos favorece um transito intestinal mais lento e aumenta o risco de irritação intestinal pelos sais de potássio.

O objetivo do tratamento é prover uma dosagem suficiente para restabelecer o citrato urinário (maior do que 320 mg/dia até chegar o mais próximo possível do normal 640 mg/dia) e aumentar o pH urinário para 6,0 a 7,0.  O citrato de potássio LITOCIT® deve ser administrado de preferência nas refeições ou até 30 minutos após as refeições ou lanches.

Nos pacientes com hipocitratúria moderada (> 150 MG/dia de excreção de citrato urinário): LITOCIT® deve ser administrado na dose inicial de 30 mEq/dia (10 mEq três vezes ao dia). Nos pacientes com hipocitratúria severa (< 150 MG/dia de excreção de citrato urinário): LITOCIT® deve ser administrado na dose inicial de 60 mEq/dia (20 mEq três vezes ao dia ou 15 mEq quatro vezes ao dia).

Bruce Ettinger et al em estudo prospectivo, duplo-cego e randomizado mostrou uma taxa de remissão de 64% com o uso do citrato de potássio, cerca de 6X mais quando comparado com o placebo(7). O estudo com Marnie R. Robinson et al confirmou este resultado com uma taxa de remissão de 68%, com 93% dos paciente experimentando diminuição na formação de cálculos(5).

Mesmo apresentando técnicas minimamente invasivas de endourologia, a prevenção apresenta custo e morbidade de tratamento menor (11) e precisa ser mais bem empregada e incentivada para nossos pacientes.

·         Referências Bibliográficas

1)Pak, C. Y. C., Fuller, C., Sakhaee, K, Preminger, G. M., Britton, F. Long-term treatment of calcium nephrolithiasis with potassium citrate. J. Urol., 134: 11, 1985.

2)Preminger GM, Sakhaee K and Pak CYC: Alkali action on the urinary crystallization of calcium salts: contrasting responses to sodium citrate and potassium citrate. J Urol 1988; 139:240.

3)Curhan GC and Curhan SG: Dietary factors and kidney stone formation. Compr Ther 1994; 20:485.

4)Lee YH, Huang WC, Tsai JY and Huang JK: The efficacy of potassium citrate based medical prophylaxis

for preventing upper urinary tract calculi:a midterm followup study. J Urol 1999; 161: 1453.

5) MR. Robinson, VA. Leitao, GE. Haleblian, CD. Scales, Jr.,A Chandrashekar, SA. Pierre and G M. Preminger: Impact of Long-Term Potassium Citrate Therapy on Urinary Profiles and Recurrent Stone Formation. J Urol 2009; 181, 1145-1150.

6)Whalley NA, Meyers AM, Martins M and Margolius LP: Long-term effects of potassium citrate

therapy on the formation of new stones in groups of recurrent stone formers with hypocitraturia. BJU

Int 1996; 78: 10.

7)Ettinger, B., Pak, C. Y. C., Citron, J. T., Thomas. C.,Adamas-Huet, B. and Vangessel, A,: Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis, J. Urol., 158 2069. 1997.

8)Newman, D. M. and Scott, J. W.: Long-term follow-up of 2617 extracoIporea1 shock wave lithotripsy patients. J. Urol., part 2. 137: 141A. abstract 150, 1987.

9)Yagisawa T, Chandhoke PS and Fan J: Metabolic risk factors in patients with first-time and recurrent

stone formations as determined by comprehensive metabolic evaluation. Urology 1998; 52: 750.

10)Preminger GM and Pak CYC: Eventual attenuation of  hypocalciuric response to hydrochlorothiazide in

absorptive hypercalciuria. J Urol 1987; 137: 1104

11)Cicerello, E., Merlo, F., Gambaro, G., Maccatrozzo, L., Fandella.A., Baggio, B. and Anselmo, G.: Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J. Urol., 151: 5, 1994.